Conformément à l'article 45 de l'ATSG, l'assureur prend en charge les frais de clarification s'il a ordonné les mesures. S'il n'a ordonné aucune mesure, il en prendra néanmoins en charge les frais si les mesures étaient indispensables à l'évaluation du sinistre ou faisaient partie des prestations accordées ultérieurement.

os. 4011. Operationsaufklärung Pos. 4227 Abszessincision Pos. 4238 Odontogene Zyste zu Nachbarstruktur Pos. 4261 Knochenaugmentation als Zusatzeingriff bei Implantatinsertion Pos. 4262 Knochenaugmentation als selbständiger Eingriff bzw. Ersatzeingriff Pos. 4361 Knochenaugmentation als Konturaufbau Art. 47 ATSG Akteneinsicht verweigert. Gewährt erst nach Verwaltungs-gerichtsentscheid. Eine 32-jährige Patientin kommt notfallmässig wegen eines Abszesses im Oberkiefer rechts bei einem Rezidiv einer sechs Jahre zuvor operierten odontogenen Zyste zur Nasennebenhöhle rechts. Auf ein Kostengutsprachegesuch mit Zahnschadenformular, Arztbericht und Ortho-pantomogramm erfolgt ein ablehnender Entscheid der Krankenkasse. Ein Wiedererwägungsgesuch mit Hinweis auf die Leistungspflicht sowohl des Abszesses wie der Zyste zur Nachbarstruktur – beides gemäss Art. 25 KVG und gemäss Rechtssprechung kassenpflichtig – lehnt die Krankenkasse in Bestätigung ihres ersten Entscheids erneut ab.

Für die Beurteilung einer Verfügung und den Entscheid für oder gegen eine Einsprache ist es zweckmässig, den Entscheid des Vertrauensarztes zu kennen. Dazu muss Akteneinsicht beantragt werden gemäss Art. 47 ATSG: Sofern überwiegende Privatinteressen gewahrt bleiben, steht die Akteneinsicht zu: der versicherten Person für die sie betreffenden Daten den Parteien für die Daten, die sie benötigen, um einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach einem Sozialversicherungsgesetz zu wahren oder zu erfüllen oder um ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund desselben Gesetzes erlassene Verfügung geltend zu machen.

Der FABei der Entfernung eines kariösen Zahnes 27 kam es zu einer weiten Eröffnung der Kieferhöhle. Als therapeutische Massnahme erfolgte eine plastische Deckung mittels Vestibulumlappens. Die Krankenkasse beurteilt die akzidentelle Eröffnung der gesunden Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion als keine Erkrankung gemäss Art. 17 e 2 KLV, sondern als eine Komplikation. Eine Kostenübernahme müsse daher abgelehnt werden.Als Widererwägungsgesuch wurde auf die GPK-Entscheide „Eröffnung der Kieferhöhle (MAV)“ auf Seite 68, „Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation“ auf Seite 71 und „Mund- Antrumfistel (Art. 17 e KLV)“ auf Seite 135 der publizierten GPK-Entscheide hingewiesen.In der Stellungnahme zum Widererwägungsgesuch werden die Entscheide der GPK abgelehnt. Der plastische Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion stehe mit der Zahnextraktion und damit einer zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang. Im Prinzip handle es sich um einen Wundverschluss nach einer Zahnextraktion. In diesem Stadium könne nicht von einer Erkrankung oder Behandlung der Kieferhöhle gesprochen werden und somit auch nicht unter Art. 25 KVG subsummiert werden.

Conformément à l'article 57 de la LAMal, les prestataires de services doivent fournir aux médecins-conseils les informations nécessaires à l'accomplissement de leur mission d'évaluation de l'obligation de prestation. Il n'est pas prévu de demander et de présenter des documents issus du dossier médical à partir desquels le médecin légiste sélectionne ensuite les informations qui sont dans l'intérêt des caisses d'assurance maladie. Il est plutôt prévu que le praticien réponde aux demandes spécifiques d’un médecin de confiance. Les informations dont le médecin légiste a besoin pour évaluer l'obligation de prestation doivent être formulées dans une demande spécifique.

Selon l'article 42 de la KVG, la protection des données est réglementée avec précision par la KVG. L'assureur peut demander un diagnostic précis ou des informations complémentaires d'ordre médical. Bien entendu, il ne s’agit pas de documents, mais plutôt d’informations sous la forme d’un certificat médical donnant droit à une rémunération.

Les services médicaux équivalents ont un point de départ médical ou un objectif médical. Contrairement aux prestations dentaires selon Ar. 17-19 et 19 a, aucune autorisation de frais n'est nécessaire. Afin d'éviter tout malentendu, n'envoyez pas de formulaire LAMal. Sur la facture, indiquer le code diagnostic, code principal Q9. Facturez selon le tarif du dentiste.

Dans une décision clé sur la définition du traitement médical et dentaire, l'EVG a déclaré que la définition repose principalement sur l'objectif global du traitement et, deuxièmement et secondairement, sur le lieu du traitement. Les traitements médicaux dans la cavité buccale sont toutes des mesures médicales qui ne visent pas à améliorer la fonction et l'apparence des dents. Exemples : Le traitement du syndrome MAP à l'aide, entre autres, d'une attelle occlusale est un traitement médical qui est généralement effectué par le dentiste, car l'objectif du traitement (soulagement de l'articulation de la mâchoire et des muscles masticateurs) se situe en dehors de la dentition en soi. Le traitement d'un abcès sous-muqueux provenant de la région périapicale d'une dent par incision et drainage est également considéré comme un traitement médical car aucun traitement/modification n'est apporté à la dent. Le même raisonnement s'applique à la fermeture d'une connexion oroantrale. La notion de maladie posée par l'EVG à l'article 25 LAMal est issue de la pratique de l'EVG et a été définie négativement comme suit : « La maladie est toute atteinte à la santé physique ou mentale qui ne résulte pas d'un accident et qui nécessite un examen ou un traitement médical entraîne une incapacité de travail.

Les caisses-maladie et les assureurs, dont la SUVA, rejettent à plusieurs reprises la rubrique 4044 pour un rapport médical au motif que "la caisse-maladie n'a pas demandé de rapport médical" ou "qu'il n'y a pas eu d'ordre d'établissement du rapport". Les caisses de compensation écrivent : « Le poste 4044 n'est inclus dans les prestations complémentaires que si le dentiste est un spécialiste. Ils devraient donc demander à leur dentiste spécialiste s'ils sont habilités à être médecin spécialiste pour facturer le poste 4044 pour l'établissement d'un rapport et se faire rembourser par les services complémentaires. L'opinion est également exprimée que «le poste 4044 ne doit pas être cumulé avec le poste 4040 pour le formulaire LAMal». (…)

Chez un patient présentant une fente labio-palatine, une correction secondaire de la fente doit être effectuée avec tension. La caisse d'assurance maladie exige que cette procédure soit effectuée en milieu hospitalier et non en ambulatoire. évaluation La demande de la caisse d'assurance maladie constitue une atteinte à la souveraineté thérapeutique du médecin. Une partie de la liberté de traitement du médecin réside dans le fait qu'il doit également assumer la responsabilité de l'évaluation individuelle du patient. Comme cela n'est pas possible en termes de transfert de responsabilité à la compagnie d'assurance, il faut laisser cette liberté au médecin. L’indication médicale prime sur les critères WZW.

Pour la position 4011 : Éducation et information des patients, il n'y a aucune indication pour une couverture par l'assurance maladie obligatoire. évaluation Le commentaire suivant se retrouve dans les explications du tarif SSO : « Éducation et information des patients : ce numéro (4011), par exemple, compense l'effort supplémentaire requis pour des raisons juridiques en matière d'éducation et d'information avant une intervention chirurgicale. « Pour des informations sur le type de traitement et le déroulement du traitement, les matériaux d'obturation, l'article 4012 peut être facturé. Le numéro 4012 ne s'applique pas aux compagnies d'assurance. Les lignes directrices pour « économique et rapide » sont clairement énoncées ici. Cela ne s’applique pas non plus aux discussions de planification, qui sont incluses dans les chiffres. L'explication suivante se trouve dans le tarif de l'article 4011 : « Est utilisé comme protection contre les problèmes médico-légaux, par exemple lors du retrait des dents de sagesse déplacées (fracture de la mâchoire/lésion nerveuse) ; ne s’applique pas aux informations de routine. (…) Décision GPK : article 4011 Éducation et information des patients (télécharger le texte complet)

Sur la base de l'article 43 de l'ATSG, les caisses d'assurance maladie déduisent que les assureurs peuvent décider de ne pas intervenir dans le cas de prestataires de services qui ne remplissent pas leurs obligations d'information ou de coopération. évaluation Le passage exact de l'article 43 de l'ATSG se lit comme suit : « Si les assurés qui demandent des prestations ne respectent pas leurs obligations d'information ou coopèrent de manière inexcusable, l'assureur peut décider sur la base des dossiers ou arrêter les enquêtes et décider de ne pas agir. Il doit avertir ces personnes par écrit au préalable et leur signaler les conséquences juridiques. Il existe en effet une obligation d’information et de coopération à la demande de l’assureur. Mais en principe, cette responsabilité incombe à la personne assurée qui demande des prestations, c'est-à-dire au preneur d'assurance et non au prestataire de services. C'est l'assuré qui réclame une prestation. Le prestataire de services n’attend pas un service, mais plutôt une rémunération pour le service qu’il fournit. Au contraire, selon l'article 57 de la LAMal, le prestataire de services est même expressément limité aux informations dont le médecin légiste a besoin pour évaluer l'obligation de prestation. En particulier, les documents relatifs aux antécédents médicaux tels que les radiographies, les résultats, les rapports d'opération et de sortie, etc. ne peuvent en aucun cas être remis par le médecin à la caisse d'assurance maladie, ni même au médecin légiste, conformément à la protection des données. et pour empêcher la sélection des risques par l'assureur. Les exceptions sont les radiographies dentaires pour évaluer les critères WZW en matière de dommages dentaires (variante sociale ou de luxe). Selon l'article 42 de la LAMal, le médecin légiste ne peut demander au prestataire de services qu'un diagnostic précis et des informations complémentaires de nature médicale. Cette protection restrictive des données s'applique tacitement en particulier à différentes dispositions (par exemple, le transfert automatique de données ou ce que l'on appelle la gestion des dossiers) qui sont distribuées aux employés dans le règlement intérieur de la caisse ou qui ont été négociées dans des contrats entre assureurs et prestataires de services aux frais de des tiers, c'est-à-dire aux frais des patients.

Il est généralement nécessaire d'attendre avant de procéder à un traitement jusqu'à ce que l'assureur ait approuvé les coûts. Une telle exigence est totalement obsolète pour les mesures d’urgence ou d’urgence. La réclamation n'est pas sujette à discussion dans les cas selon l'art. 25, l'art. 27 et l'art. Le droit est annulé dans les cas visés à l'art. 31, chapitre LALA. V et VI à partir du 10e jour après le dépôt du formulaire LAMAL, car l'indication médicale préjuge déjà clairement du type de traitement et ne dépend pas d'un devis. Attendre avant le traitement jusqu'à ce qu'une autorisation des coûts soit disponible n'est justifié que dans les cas selon l'art. 31 LAMal en dehors du chapitre. V et VI car le type de traitement dépend des critères du WZW et donc de la caisse d'assurance maladie ainsi que de la décision du patient. Cependant, l'attente n'est plus nécessaire si le patient accepte de prendre en charge les frais quel que soit le montant du remboursement par la mutuelle.

La caisse d'assurance maladie doit-elle communiquer au médecin traitant le nom du médecin légiste qui a pris la décision pour ou contre le traitement ? évaluation Le rapport de la Conférence présidentielle du 11/12 publié dans le SSO Internum 1/217. Novembre 2016 précise : « Les caisses d’assurance maladie sont tenues de divulguer le nom du médecin légiste ». La caisse d'assurance maladie est également tenue de consulter le dossier du patient. Ce droit n'est expressément accordé qu'au patient. C'est donc le patient qui doit demander l'accès aux dossiers. Le patient doit en être informé. Le médecin peut remettre au patient une demande d'accès aux dossiers pré-imprimée à signer : « Je suis très surpris par la décision négative de la caisse d’assurance maladie. Je suis intéressé par ce que le médecin légiste a écrit à ce sujet. C’est pourquoi je vous demande poliment d’inspecter les dossiers.

Si, contrairement à la demande du patient, la caisse d'assurance maladie refuse d'accorder une ordonnance et l'accès aux dossiers avec divulgation de l'avis du médecin légiste, le patient peut directement - sans passer par une ordonnance et une objection - introduire une plainte auprès du Tribunal administratif cantonal. conformément à l’art. 56 ATSG. Celui-ci fixera un délai à la caisse d'assurance maladie pour examiner les dossiers ou prendre une décision.

Situation initiale : Malgré des résultats cliniques et radiologiques clairs (documentés par des radiographies préopératoires et une photo peropératoire - voir fig. 1 et 2), une prestation obligatoire selon l'art. 31 de la LAM, art. 17c3 du KLV, est refusée par l'assurance maladie. motif que le critère d'un Cawood Kl .VI n'est pas présent dans cette affaire. Dans l'Atlas KVG 3e édition 2008, l'aspect clinique suivant dans la zone de la mâchoire est considéré comme une prestation obligatoire selon KVG Art 31, KLV Art 17c3 : Atrophie extrême de l'os de la mâchoire, affectant également le corps de la mâchoire, de sorte qu'aucune prothèse. peut être inséré pour des raisons anatomo-morphologiques . Les degrés d'atrophie sont évalués selon les travaux de Cawood. Au grade VI, l'atrophie a progressé jusqu'au corps de la mâchoire et constitue donc un service obligatoire.

(L’assurance maladie mord la balle – et doit payer pour un accident dentaire) Les « documents soumis ultérieurement » sont mentionnés dans les situations suivantes : Même si le formulaire de dommages dentaires a été rempli correctement et complètement, l'assureur a encore des questions. Il y sera répondu. L'assureur se prononce contre la demande du formulaire de dommages dentaires. Dans la demande de réexamen, des informations supplémentaires plus précises sont soumises ou le patient fournit des informations plus détaillées.

Afin de pouvoir soumettre les cas à l'évaluation du médecin légiste, il est demandé à plusieurs reprises et systématiquement aux commis de fournir des rapports d'opération et de sortie. Dans le cas contraire, une évaluation par le médecin légiste ne serait pas possible et le remboursement devrait donc être refusé. Opérations de protection des données et rapport de sortie 15 février 2013

Après que l'hôpital a systématiquement soumis à la caisse d'assurance maladie une demande d'approbation des coûts pour un traitement par intervention chirurgicale, il est de plus en plus courant que la caisse d'assurance maladie stipule que l'intervention doit être effectuée soit en ambulatoire, soit en hospitalisation. un nombre précis de jours d’hospitalisation. Souvent, les spécifications ne correspondent pas à la valeur moyenne du DRG suisse, ce qui implique dès le départ un tarif réduit.

Art. 25 LAMal / Art. 27 LAMal / Art. Art. 17 d 1-3, 17 f 1-3 et 19 a KLV Les conclusions d’infirmation sont l’argument privilégié pour rejeter une obligation de prestation : «L'obligation de payer pour un traitement orthodontique est rejetée: – en raison, par exemple, du manque d'inscription à l'IV – en raison de l'âge d'entrée en Suisse – en raison du temps écoulé sans traitement – en raison de l'échec remplir les critères IV – sur le motif de l’absence d’obligation de payer pour les soins dentaires, etc. Ainsi, si l’obligation de payer pour le traitement orthodontique n’est pas remplie, l’opération de la dysgnathie ne constitue pas une obligation de payer.

Des articulations dysplasiques de la mâchoire ont été découvertes radiologiquement chez un patient dysgnathique présentant des problèmes d'articulation temporo-mandibulaire. Il y avait un raccourcissement massif du cou de la tête et un aplatissement des condyles. Il y avait des signes de déformation en bec de corbeau des deux côtés. La corticalisation a été interrompue par endroits. La structure osseuse spongieuse était floue et semblait frittée, notamment à droite. La perte de substance au niveau des articulations de la mâchoire signifiait que les condyles n'étaient plus situés dans l'alvéole articulaire. Cela ne pouvait être corrigé que par une ostéotomie. Le médecin légiste de la caisse d'assurance maladie a fait valoir qu'il n'existait aucune preuve scientifique selon laquelle la correction d'une dysgnathie (par exemple division sagittale) serait un traitement efficace pour les pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire (déplacement du disque, arthrose), même si dans ces cas, l'articulation temporo-mandibulaire ne pouvait pas être utilisé comme argument en faveur des ostéotomies obligatoires. À l'inverse, la correction d'une dysgnathie - survenue à la suite d'une arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire (par exemple béance due à une arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire ou à une résorption de la tête de la mâchoire) - doit être considérée comme une mesure dentaire et une prestation obligatoire au sens de l'article 17. j 1. Selon le Tribunal fédéral, la correction d'une dysgnathie par ostéotomie de la mâchoire constitue une mesure dentaire (et non une mesure médicale, comme le prétend le GPK), conformément à l'article 19 a. Toutefois, si l'objectif est médicalement thérapeutique, les ostéotomies de la mâchoire constituent un traitement médical au sens de l'article 25 de la LAM. Sur la base de cet argument, le médecin légiste a refusé d'accepter les frais de la caisse d'assurance maladie.

Quels critères doivent être pris en compte pour la couverture obligatoire de la dysgnathie après 20 ans par l'assurance maladie, par exemple en ce qui concerne la valeur de la maladie, les valeurs céphalométriques nécessitant une IV, l'enregistrement et le traitement IV avant 20 ans, etc.

Dans le cas d'une descendance IV qui n'a pas pu être achevée avant l'âge de 20 ans, la caisse d'assurance maladie refuse de prendre en charge l'obligation de payer pour la suite du traitement. évaluation L'évaluation est déjà donnée sous « Dysgnathie » dans l'arbre de décision. Un cas IV court après l'âge de 20 ans selon l'art. La valeur qualifiée de la maladie est déjà donnée lorsque les critères IV sont remplis. Il n'est expressément pas nécessaire de prouver une autre maladie, comme le prévoient l'art. 31 LAMal ou l'art. Les critères IV remplis sont expressément suffisants. La caisse d'assurance maladie est tenue de fournir des prestations. Cas de dysgnathie IV après 20 ans

Un patient est référé par le dentiste en urgence après avoir tenté de retirer une dent de sagesse 18 déplacée, avec des preuves d'un sinus maxillaire ouvert et d'un reste de racine palatine manquant qui s'est probablement disloqué dans le sinus maxillaire. L'examen montre que la gencive au-dessus de l'alvéole est grande ouverte et présente des bords endommagés, de sorte qu'une simple adaptation n'aurait aucune chance de succès. Les deux alvéoles buccales sont ouvertes jusqu'au sinus maxillaire. L'alvéole palatine est également ouverte, le reste de la racine est disloqué dans le sinus maxillaire, mais est visible depuis l'alvéole. L'ouverture de l'alvéole palatine jusqu'au sinus maxillaire est soigneusement élargie par ostéotomie jusqu'à ce que la racine restante accrochée à la muqueuse puisse être saisie avec une pince fine et retirée. Le sinus maxillaire est maintenant ouvert buccalement et palatin sur une dimension d'environ 8 mm. Le sinus maxillaire est fermé en deux feuillets en mobilisant le bouchon graisseux de Bichat et en coupant et relocalisant un lambeau vestibulaire. La mutuelle refuse le remboursement au motif qu'il s'agit d'une ouverture accidentelle du sinus maxillaire sain lors d'une extraction dentaire. Il ne s'agit pas d'une maladie, mais plutôt d'une complication. Il n'y a donc aucune obligation de verser des prestations à la charge de l'assurance maladie obligatoire (OKP).

gemäss Art. 25 KVG versus Art. 31, spez. Art. 17 e 2 KLV Bei der Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation bei einer Zahnextraktion verweigern die Krankenkassen nicht selten per Umkehrschluss eine Leistungspflicht für den Verschluss der Mund-Antrum-Verbindung. Die Argumente dazu lauten jeweils: • Es handle sich um die Komplikation einer nichtpflichtigen Zahnbehandlung und bleibe daher eine Nichtpflichtleistung. • Es handle sich nicht um eine länger bestehende, epithelisierte Verbindung, also nicht um eine Fistel. • Es habe kein Nachbarzahn geopfert werden müssen. • Bei der akzidentellen Eröffnung einer gesunden Kieferhöhle handle es sich nicht um eine Erkrankung bzw. es fehle ein Krankheitswert. • Bei der Eröffnung einer Kieferhöhle mit bereits bestehender Sinusitis dürfe gar kein Kieferhöhlenverschluss durchgeführt werden. • Es handle sich um einen Primäreingriff, rückerstattet werde nur ein Sekundäreingriff Der Umkehrschluss der Krankenkassen lautet dann dahingehend, dass auf Grund der Argumente die Voraussetzungen für Art. 31 KVG, speziell Art. 17 e 2 KLV, nicht erfüllt seien, so dass es sich somit beim Kieferhöhlenverschluss nicht um eine kassen-pflichtige Leistung handle.

Dans la SLK, il y avait des chevauchements entre le tarif du médecin et le tarif du dentiste, qui a été intégré au SLK jusqu'en 1994 et indépendant à partir de 1995. Celles-ci se limitaient principalement aux services généraux. Afin de garantir qu'un chirurgien buccal doublement diplômé ne puisse pas bénéficier du meilleur tarif en raison des différentes valeurs de points d'impôt de la LAMal dans la zone d'hospitalisation de la LAMal, la règle a été élaborée par les assureurs concernés à cet égard selon laquelle dans En cas de chevauchement au sein de l'hôpital avec la fourniture de prestations dentaires et médicales, les prestations générales doivent être facturées exclusivement sur la base des prestations médicales générales du SLK ou l'option la plus économique doit être choisie. Bien entendu, il ne s'agissait pas de services spécifiques, mais uniquement de services généraux qui pouvaient se chevaucher.

Les interprétations erronées reposent de manière assez triviale sur un manque de connaissances ou une ignorance. L’objectif est ici de corriger les erreurs d’interprétation les plus fréquentes de la part des assureurs. Les chapitres suivants sont particulièrement concernés : Estimation des coûts, protection des données, accès aux fichiers Facturation selon le contrat SSO Frais de clarification Prestations médicales selon l'art. 25 KVG Obligation d'exécution Cette compilation se veut un aperçu. Les postes individuels sont également classés par ordre alphabétique afin que vous puissiez les télécharger et les envoyer.

La patiente, âgée de 35 ans, a été victime d'un accident dentaire alors qu'elle avait 7 ans. L'assurance contre les accidents scolaires a couvert le premier traitement. Au fur et à mesure que la maladie progressait, une inflammation s’est développée à l’âge adulte. Le dentiste traitant a effectué une résection de canal et une résection de l'extrémité radiculaire - sans succès - et la dent a dû être extraite. Le défaut important et l'espace doivent maintenant être comblés à l'aide d'une structure de crête et d'une couronne sur implants. L’ancienne assurance accidents scolaires n’est plus responsable des conséquences à long terme qui pourraient survenir. L'assurance accident actuelle ne doit pas non plus couvrir cette prestation.

Une patiente de 22 ans a été adressée par son médecin de famille en raison de douleurs persistantes au niveau de l'angle droit de la mâchoire. La cause est des symptômes de myoarthropathie avec blocage de la mâchoire dus à une tension musculaire lors d'infections péricoronaires dans la zone d'une dent de sagesse déplacée. En raison de la pince à mâchoires, les dents de sagesse ont été retirées après avoir soumis un formulaire KVG sous sédation supplémentaire avec une surveillance MAC appropriée. C'est le début d'une bataille défensive de la compagnie d'assurance maladie qui a duré plus d'un an et qui a refusé de rembourser le patient. Au total, 5 tours de demandes de remboursement médical pour le poste 4985 « Utilisation des lits » et le poste 4986 « Surveillance par du personnel non médical » sont tentés d'être rejetés par la caisse d'assurance maladie avec des arguments non fondés. Justification Pour les positions 4985 et 4986, il n'y a aucune indication de couverture par l'assurance maladie obligatoire. Nous n’adopterons donc pas ces positions. Notre facturation des coûts est basée sur les tarifs en vigueur, les contributions légales aux frais et la durée de l'adhésion. Il s’agit d’un manque de compréhension de l’indication médicale. Il y avait bien une indication médicale. En raison de douleurs articulaires temporomandibulaires sévères dues à la myoarthropathie, l'ouverture de la bouche était si restreinte que la procédure ne pouvait être réalisée que sous anesthésie sédative et sous surveillance MAC. Il n’existait aucune autre indication médicale. C'est pourquoi l'obligation de fournir des avantages existe pour les postes 4985 et 4986. Selon l'article 32 de la loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal), les prestations visées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être prouvée à l'aide de méthodes scientifiques. L'efficacité, la pertinence et la rentabilité des services sont vérifiées périodiquement. A cet égard, nous vous informons que les positions 4985 et 4986 ne relèvent pas de l'article susvisé. C’est pour cette raison que nous ne pouvons pas couvrir cela par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un manque de compréhension de la hiérarchie à respecter. L’indication médicale prime sur les critères WZW. Les critères WZW n’entrent en vigueur que lorsque deux ou plusieurs indications médicales alternatives sont présentes. Sans alternative, une indication médicale existante ne peut être contestée selon les critères du WZW. Selon les critères du WZW, l’efficacité et l’aspect pratique passent avant le rapport coût-efficacité. L’efficacité économique ne peut donc être critiquée que si l’efficacité et la praticité sont identiques. Sans le strict respect de cette hiérarchie, tout traitement médicalement indiqué, efficace et approprié pourrait être rejeté par la caisse d'assurance maladie en raison d'un manque de rapport coût-efficacité. Quiconque inverse négligemment le classement et place l’efficacité économique avant d’autres critères empêche tout traitement professionnel. Notre dentiste de confiance a besoin d’informations supplémentaires pour vérifier si les frais seront couverts. Nous vous demandons donc d'envoyer une copie de votre historique médical à l'adresse email de la caisse d'assurance maladie. Dès réception de celle-ci, nous vous informerons de notre décision. Lorsque vous rappelez par téléphone, la mutuelle insiste pour fournir le dossier médical complet et le transmettre par email. Il s’agit d’un manque total de compréhension de toutes les exigences en matière de protection des données. Selon l'art. 42 LAMal, l'assureur peut demander un diagnostic précis ou des informations complémentaires d'ordre médical. Conformément à l'article 57 de la LAMal, les prestataires de services doivent fournir aux médecins-conseils les informations nécessaires à l'accomplissement de leur mission conformément au paragraphe 4. Les documents relatifs aux antécédents médicaux ne doivent expressément pas être soumis et sont soumis à la protection des données. Il est légalement totalement impensable de fournir des antécédents médicaux complets. L’exigence supplémentaire selon laquelle l’intégralité des antécédents médicaux doit être publiée sur Internet par courrier électronique est totalement absurde. Ainsi, les informations demandées par le médecin légiste, répertoriées dans un certificat médical détaillé, ont été envoyées par courrier à la caisse d'assurance maladie. Sur la base de la lettre du médecin, notre dentiste de confiance a de nouveau vérifié le dossier de notre assuré. Toutefois, compte tenu des dispositions légales et réglementaires, nous devons nous en tenir à notre décision. Il n’existe aucune preuve que le traitement ait été effectué sous ITN. Il s’agit d’un manque de compréhension des compétences médicales spécialisées. L'anesthésie par intubation relève de la compétence d'un spécialiste en anesthésiologie et devrait être facturée par lui au tarif du médecin. Les postes 4985 et 4986 concernent uniquement l'utilisation des lits et le suivi par le personnel non médical. L'anesthésie par intubation peut en être l'une des nombreuses causes, mais elle n'est pas une exigence exclusive et obligatoire, surtout pas dans un cabinet dentaire. Il y a donc un manque de connaissance des règles et interprétations contenues dans le tarif. L’utilisation des deux numéros est précisément réglementée dans le tarif SSO (devis) : 4985 Utilisation du lit lors d'interventions ambulatoires (séjour à temps partiel) 4986 Surveillance par du personnel non médical par quart d'heure (max. 2 heures facturables) Afin de compenser les numéros 4985 et 4986, les conditions suivantes doivent être remplies : - Le suivi est ordonné par un médecin et s'effectue sous la responsabilité médicale. - Et l'intervention a été réalisée sous anesthésie générale - Soit une surveillance interne est nécessaire (exemple : effondrement, etc.) - Ou la survenue de complications imprévues lors d'interventions mineures Anesthésie locale (intolérance à un médicament, etc.). En principe, le temps nécessaire à la surveillance (article 4986) ne peut être facturé que jusqu'à ce que toutes les fonctions vitales soient stabilisées, à savoir : - Prendre conscience - Respiration régulière et circulation stable - Sensation de douleur et réponse neurologique Le temps passé à surveiller le patient pendant son sommeil ne peut être facturé. Si plus d'une heure de temps de surveillance est facturée dans des cas individuels, une justification peut être obtenue auprès de la compagnie d'assurance ou de la caisse d'assurance maladie. La règle d'exception selon laquelle l'exigence de justification n'est pas requise pour une surveillance inférieure à 1 heure vise à éviter que le personnel de caisse n'engage des frais administratifs supérieurs aux coûts du traitement en question. Car la démarche administrative d’un rapport médical coûte plus cher qu’une heure de suivi. Sur la base de votre lettre, notre dentiste de confiance a de nouveau vérifié le dossier de notre assuré. Toutefois, compte tenu des dispositions légales et réglementaires, nous devons nous en tenir à notre décision. Il n’existe toujours aucune preuve que le traitement ait été effectué sous ITN. Ici, le dentiste de confiance confond les exigences mentionnées ci-dessus pour les numéros de facturation 4985 et 4986 (telles que l'indication médicale, la nécessité d'une anesthésie générale ou d'une surveillance interne ou les complications dues à une anesthésie locale) avec les exigences complètement différentes du numéro 4983 (« utilisation de la chambre 30 % de les frais de fonctionnement »). Outre les actes conformes au chapitre VI « Chirurgie de la mâchoire » et les actes spécifiquement désignés au chapitre V « Chirurgie buccale », la section 4983 « Utilisation de la salle » est également facturable dans les conditions suivantes (devis) : 4983 À utiliser en salle lors d'interventions chirurgicales selon le chapitre VI (exceptions 4326-28, 4356, 4385) du chapitre V (4218-26, 4235-38, 4241-44, 4267-69, 4271-75, 4275-88) - s'il est fourni dans le cadre de services du chapitre VI - soit de manière indépendante si leur mise à disposition au bloc opératoire est médicalement indiquée - Si des patients handicapés (mentaux ou physiques) reçoivent des soins dentaires au cabinet effectuée, l'utilisation de la salle d'opération ne peut être facturée que si si le traitement dentaire doit être effectué sous anesthésie générale. La facturation de l'utilisation de la salle est donc limitée à certains actes et toutes les mesures qui doivent être réalisées sur les patients handicapés sous anesthésie générale pour raisons médicales. Cela n’a aucun sens et témoigne d’un manque de professionnalisme si de telles restrictions sur l’utilisation des chambres sont interprétées à tort comme incluant le large éventail d’indications médicales relatives à l’utilisation du lit et à la surveillance par du personnel non médical. Il existe donc encore un manque de compréhension des compétences médicales spécialisées et des règles des négociations collectives quant à ce qui doit être facturé à qui et à quel tarif. L'anesthésie par intubation est une mesure spécialisée qui ne peut être facturée que par un spécialiste FMH en anesthésiologie. Un dentiste de confiance n’a donc aucune compétence pour évaluer un tel traitement par MII. C'est comme si un médecin de famille spéculait sur la facturation d'un traitement de canal avec Tarmed. En particulier, il n'y a aucune spécification concernant le traitement des ITN dans les règles de facturation pour les articles 4985 et 4986. Car les traitements ITN ne peuvent pas être facturés au tarif SSO. Les articles 4985 et 4986 ont été spécifiquement inclus dans le tarif SSO afin qu'en plus de la facture selon le tarif SSO, une facture séparée selon le tarif du médecin, c'est-à-dire selon Tarmed, ne doive pas être présentée pour l'utilisation du lit et la surveillance par personnel non médical seul. Dans le cas présent, la caisse d'assurance maladie a été informée que le patient avait droit à un remboursement soit selon le tarif SSO (annexe : 1x article 4985 et 4x article 4986 pour Fr. 105.40) soit selon Tarmed (annexe consultation article 00.0010/ 00.0020/ 00.0030 et 4x article 00.1370 pour CHF 147.70). Après vérification des documents par notre dentiste de confiance, nous confirmerons que les positions 1x 4985 et 4x 4986 sont également couvertes par l'assurance maladie obligatoire conformément à l'art. 17 a 2 KLV. Nos prestations sont basées sur les tarifs en vigueur, les cotisations légales aux frais et la durée de l'adhésion. La question se pose de savoir si cette cédée tardive est due à l’intervention d’un expert expérimenté ? Ou si le choix entre une facture Tarmed ou une facture SSO auprès de la caisse d'assurance maladie vous permettra d'atteindre votre objectif plus efficacement ? Et cela demande moins d'efforts que 5 certificats médicaux contre même les réclamations les plus intenables en 5 refus de coûts. En raison de la résistance obstinée de la caisse d'assurance maladie à l'intention initiale des partenaires de la négociation collective de pouvoir éviter une facture supplémentaire avec les postes 4985 et 4986, même au prix d'une perte d'honoraires. Il semble donc beaucoup plus facile d'adopter une approche pragmatique et de facturer immédiatement séparément l'utilisation du lit et l'encadrement par du personnel non médical après le premier refus de remboursement. Avec facturation SSO et Tarmed au choix. Et de le documenter d'emblée en précisant qu'il s'agit simplement de choisir les tarifs. Et le remboursement est dû dans les deux cas. Cela s’est également révélé efficace pour lutter contre les interprétations erronées de la décision PIK.

Syndrome d'apnée du sommeil Dans le cas d'un traitement orthodontique-chirurgical combiné du syndrome d'apnée du sommeil, le remboursement des frais pour la partie orthodontique du traitement est refusé au motif que les mesures orthodontiques destinées au traitement de la dysgnathie dans le syndrome d'apnée du sommeil ne sont pas rentables. Bilan Le syndrome d'apnée du sommeil repose sur un rétrécissement squelettique et musculaire des voies respiratoires supérieures. La valeur de maladie est atteinte si le laboratoire du sommeil détecte plus de 15 phases d'apnée d'une durée supérieure à 10 secondes pendant 1 heure. Étiologiquement, l'obstruction repose sur toutes les anomalies cranio-faciales de la bouche, du nez, de la base de la langue et de la gorge dans toutes les formes de dysgnathie, plus fréquemment dans les rétrognathies et endognathias mono- et bimaxillaires. Sur le plan thérapeutique, le traitement symptomatique est pneumologique avec une ventilation à pression positive et des appareils orthodontiques pour maintenir les voies respiratoires ouvertes pendant le sommeil. Le traitement causal est conservateur chez l'enfant par un traitement orthodontique et chez l'adulte par des mesures combinées d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire. L'obligation de prestation repose sur la connaissance de l'ensemble des mesures médicales et dentaires symptomatiques et causales conservatrices et invasives possibles pour des indications médicales identiques et répondant aux critères du WZW (par ordre d'efficacité, d'opportunité, d'économie) et aux articles 25. , 27, 28 et 31 KVG, y compris l'art. 17 KLV. Il est important de préciser soigneusement sous quel article de la LAMA le cas concerné doit être classé. Ce n'est que sur la base de cette qualification que l'obligation de prestation peut être appréciée. Les instructions à ce sujet sont fournies par l '«Atlas SSO des maladies du système masticatoire» et les «Directives LAMK sur l'obligation de prestation dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale». Art. 25 LAMal (prestations générales en cas de maladie) Clarification du diagnostic Traitement médicamenteux Traitement pneumologique Maintien des voies respiratoires ouvertes avec des appareils orthodontiques (procédure dentaire équivalente au médecin) Mesures chirurgicales d'ORL (adénotomie, amygdalectomie) et de chirurgie maxillo-faciale (mono- ou bimaxillaire ostéotomie de déplacement). Article 27 LAMal (malformations congénitales) La condition préalable est que les critères IV soient remplis. Mesures médicales Mesures dentaires pour les traitements orthodontiques ou combinés d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire Art. 28 LAMal (accidents) Traitement de l'apnée du sommeil en cas de syndrome de Dishface suite à un traumatisme cranio-facial Mesures médicales Mesures dentaires pour traitement orthodontique ou combiné d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire Article 31 LAMal (Soins dentaires) À l'article 27 LAMal (IV) et à l'article 28 LAMal (UV), les soins dentaires sont inclus dans l'obligation de prestation, mais pas à l'article 25 LAMal. Si seuls l'article 25 de la LAMal est respecté, mais pas les articles 27 et 28 de la LAMal, l'art. L'apnée du sommeil est un excellent exemple de la dépendance conditionnelle de l'obligation de payer les frais des soins dentaires à un traitement sévère et inévitable du système masticatoire. En matière de mesures dentaires, l'« Atlas SSO des maladies affectant le système masticatoire » distingue d'une part « les mesures techniques avec des appareils orthodontiques qui font avancer la mâchoire inférieure pendant le sommeil (monobloc d'apnée du sommeil, appareil Herbst et autres). ) de mesures orthodontiques pour l'étirement transversal de l'arcade dentaire supérieure de la mâchoire ou pour le déplacement et la rotation de la mâchoire supérieure » . D'autre part, les mesures combinées d'orthodontie et de chirurgie de la mâchoire impliquent un déplacement mono- ou bimaxillaire vers l'avant et, si nécessaire, une rotation de l'ensemble du complexe mâchoire-occlusion, la mâchoire inférieure étant généralement amenée plus ventralement que la mâchoire supérieure, selon les cas. , un prétraitement orthodontique (décompensation et pré-coordination) et/ou une correction postopératoire de l'occlusion par des mesures reconstructives peuvent être nécessaires . Cela comprend également toutes les mesures appliquées aux dents et au parodonte et nécessaires à la correction chirurgicale, telles que la pose d'attelles interdentaires ou la fixation intermaxillaire en peropératoire par chirurgie de la mâchoire ou en pré et postopératoire avec des aides orthodontiques fixes. L'obligation de prestations pour toutes mesures orthodontiques compensatoires ou décompensatoires repose sur l'objectif médical du traitement d'une maladie grave et inévitable de l'appareil masticateur. « Les soins médicaux, même dispensés par un dentiste, peuvent être réclamés par le patient à la compagnie d'assurance en utilisant le code de diagnostic 09 figurant sur la note d'honoraires . » Les aspects économiques entrent en jeu avec des indications médicales identiques, une efficacité identique et une praticité identique. Une considération économique isolée ou préalable ouvrirait la porte à des manquements professionnels au devoir de sollicitude au sens de soins inadéquats. Résumé Selon l'article 27 de la LAMal (malformations congénitales) et l'article 28 de la LAMal (accidents), les soins dentaires sont payants. Si seul l'article 25 LAMal (maladie) est rempli, l'obligation de fournir des mesures dentaires dépend sous certaines conditions de l'article 31 LAMal, en particulier de l'article 17 f 1. Les mesures dentaires sont indiquées dans l'Atlas SSO. En plus de l'avancement instrumental de la mâchoire inférieure pendant le sommeil, des mesures orthodontiques compensatoires (par exemple étirement de la mâchoire supérieure) ou des mesures orthodontiques décompensantes (par exemple rétrusion de la protrusion de la mâchoire inférieure) sont utilisées pour faire avancer davantage la mâchoire inférieure lors de la correction chirurgicale du dysgnathie. La question du rapport coût-efficacité se situe donc au-delà de l’indication médicale, de l’efficacité et de la praticité.

Extraction de dents de sagesse en raison d'une dentition difficile chez un patient de 16 ans présentant un dysfonctionnement thrombocytaire selon l'art. 31 LAM, en particulier l'art. 18 a 5 KLV Diathèse hémorragique. La compagnie d'assurance maladie a rejeté la demande d'approbation des coûts pour les dents de sagesse et l'a approuvée pour 18 a 5. En raison d'une clarification à l'hôpital (clinique médicale et anesthésie), une procédure d'hospitalisation a été réalisée pendant 24 heures dans un lit de repos sous surveillance à la clinique médicale sous anesthésie générale sous cyclocaprone et antibiotiques, qui s'est déroulée sans incident. Apparemment, parce que le cours n'était pas compliqué, la caisse d'assurance maladie a refusé non seulement l'extraction des dents de sagesse après le traitement, mais également les frais d'anesthésie et d'hospitalisation. Au lieu d'agir contre la caisse d'assurance maladie, les parents du patient se sont plaints du fait que l'hôpital et le médecin ne les avaient pas suffisamment informés des coûts élevés de 5 000 francs pour le séjour hospitalier. L'hôpital a alors réduit la facture à 1'550 CHF pour un lit de repos de moins de 24 heures. Et a menacé de facturer ces frais au praticien dans une affaire ultérieure.

Bei der Implantatinsertion einer von Willebrand Patientin war medizinisch wie bei jeder chirurgischen Intervention eine medikamentöse Substitution notwendig. Die Krankenkasse lehnte trotz eines Widererwägungsgesuches mit Hinweis auf Fehlentscheid die Übernahme der medikamentösen Behandlung ab mit dem Hinweis auf das Bundesgerichtsurteil vom 26. September 2014 (9C108/2014): „Danach kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, darauf an, ob diese in einem engen Zusammenhang zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt“.Weiter wird auf eine Stellungnahme von Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage hingewiesen: „Alle Einzelmassnahmen, die im Dienste einer nicht anerkannten Behandlungsmethode oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungszieles stehen, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen.“

Un patient a subi une dissection aortique subaiguë depuis la racine aortique en passant par la crosse aortique jusqu'à l'aorte descendante et une sténose aortique sévère. Dans le cadre d'une intervention chirurgicale cardiaque et vasculaire extrêmement difficile, il a fallu insérer un arc aortique artificiel avec connexion de tous les vaisseaux sortants et une valve aortique artificielle. Avant la chirurgie cardiaque et vasculaire, il était hors de question de remédier aux lésions de la mâchoire. En postopératoire, les cardiologues et les cardiologues avaient une contre-indication stricte à la rééducation focale pendant une durée d'un an. La saisine du dentiste traitant a eu lieu exactement après le délai de latence prescrit d'un an. La rénovation du poêle pourra alors être réalisée. Cependant, la caisse d'assurance maladie a refusé d'approuver les frais malgré plusieurs demandes de réexamen avec les arguments suivants :

Après la perte d'un implant, l'assureur refuse de prendre en charge les frais d'une nouvelle implantation au motif qu'il n'y a plus de cause à l'accident. Il est courant que dans de tels cas, l’implantologue doive remplacer les implants en signe de bonne volonté. évaluation L'exigence de la compagnie d'assurance selon laquelle le praticien doit supporter les frais de suivi en cas de perte d'implant est intenable. La perte d’un implant due à une complication constitue également un dommage consécutif au sens le plus étroit du terme. L'heure d'entrée n'a pas d'importance. Même après des années, l'assurance reste entièrement payable pour tous les dommages consécutifs pouvant survenir, y compris la perte d'un implant (Internum SSO 3/2012 et dossier BGE www.bger.ch numéro 19 C 707/2011).

Une décision IV positive est émise pour l'asymétrie faciale GgV point 125. Toutefois, celle-ci n’est valable qu’à compter de la date de l’opération. La clause selon laquelle le paiement de l'asymétrie faciale ne doit être effectuée qu'après l'opération a été introduite par l'IV afin que les légères asymétries pouvant être traitées sans chirurgie ne tombent pas sous le coup de ce paragraphe. Ils s'attendaient à des enregistrements abusifs confirmant la nécessité d'une opération, même si celle-ci n'était pas facilement prévisible, juste pour obtenir une autorisation IV. À la fin du traitement conservateur, on peut encore dire que, heureusement, aucune opération n’a finalement été nécessaire. Le demandeur se demande désormais qui prendra en charge les frais de planification chirurgicale et de traitement orthodontique préopératoire et comment ceux-ci devront être facturés.

La présente affaire concerne la question de la valeur de la maladie, qui est discutée dans l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 19 septembre 2001. Au nom du tribunal, un groupe d'experts a été interrogé sur l'importance de la valeur de la maladie dans les dents et les germes dentaires déplacés et surnuméraires (article 17 lit. A numéro 2 KLV). Ce groupe d’experts déclare :

Le formulaire de dommages dentaires est toujours à la charge de la caisse d'assurance maladie, que le traitement soit reconnu - à tort ou à raison - par la caisse d'assurance comme couvert par l'assurance ou refusé. Ceci s'applique également aux radiographies, aux photos ou à un certificat médical si ceux-ci ont été demandés pour évaluer l'obligation de verser des prestations. S'il s'agit d'une clarification diagnostique différentielle d'éventuels diagnostics médicaux, la première consultation - analogue à celle d'un ORL, etc. - est également une prestation obligatoire, même si la clarification aboutit à un diagnostic dentaire ou aboutit à une orientation vers le dentiste.

Le retrait osseux correspond à la position 4360. Quand est la position 4361, quand la position 4261 ou 4262 facturés ? évaluation Article 4261 Augmentation osseuse avec pose simultanée d'un implant• Pose de l'implant voir article 4250 et suivants• y compris pose et fixation d'une membrane• sans matériel d'obturation• tous. Article pour ablation osseuse 4360 Article 4262 Augmentation osseuse en tant que procédure indépendante • comprenant la mise en place et la fixation d'une membrane • à l'exclusion du matériau d'obturation • quelconque. Article pour ablation osseuse 4360 Article 4360 Ablation d'os et de cartilages pour transplantation • Le prix de revient (prix de revient + 10%) est remboursé pour le matériel homoplastique, hétéroplastique et alloplastique Article 4361 Construction du contour comprenant la mise en forme du lit osseux et le transplant

Les matériels et médicaments utilisés en peropératoire et non réutilisables sont généralement soumis à l’assurance maladie. Sont exclus les produits d'un montant inférieur à 3 CHF maximum dans le tarif Tarmed et les produits odonto-parodontaux dans le tarif SSO avec un emplacement ou un objectif dentaire. C'est pourquoi les produits tels que Spongostan, Tabotamp, etc. sont systématiquement barrés par les commis dentaires parce qu'ils figurent sur une liste négative. Les commis médicaux approuvent les mêmes produits dans les disciplines médicales (par exemple chirurgie générale, orthopédie, etc.). À juste titre, il est donc important de différencier strictement selon l’objectif. Le Spongostan, par exemple, est un produit inclus dans l'extraction dentaire à des fins dentaires telles que le remplissage d'une alvéole. La situation est complètement différente lorsqu'il s'agit d'une prestation médicale ou équivalente telle qu'une augmentation osseuse , que ce soit en même temps que la pose d'un implant ou lors d'une intervention indépendante, d'une chirurgie de kyste, d'une augmentation de contour, etc. Les produits utilisés pour l'augmentation osseuse , hémostase, etc. sont facturables en supplément.

Les multiples causes étiologiques possibles de la perte osseuse d'une part et de la densité osseuse de la mâchoire ou même des corps vertébraux ou de la cuisse d'autre part ne jouent aucun rôle dans la gravité de la maladie et donc dans l'obligation de verser des prestations. Hormis la détermination des classes Cawood V à VI, du point de vue dentaire, il n'y a aucune raison de clarifier davantage le métabolisme osseux. Même un banal Cawood postménopausique de classe V ou VI est une exigence d'assurance maladie obligatoire.

Ablation d'un kyste en dehors du processus alvéolaire (par exemple kyste naso-palatin) ou résection tumorale et WB/WSR/extraction dentaire/transection de pont, etc. : Dans ce contexte, nous nous référons à la décision PIK 05051-B, qui stipule, entre autres, que si des services ou des services partiels sont fournis à la fois dans le SSO et dans TARMED, l'option la plus économique doit être choisie. De ce fait, nous vous demandons d'établir la facture (WSR et opération kyste) selon le tarif SSO. Les services TARMED ont été conçus comme des services supplémentaires de chirurgie de la mâchoire (par exemple, kystes en dehors du processus alvéolaire) réservés aux prestataires de services médicaux ou à double licence par rapport au catalogue de services fournis par le dentiste ou le chirurgien buccal (par exemple, kystes provenant de l'odontoparodonte). Une attention particulière a été accordée à l'absence de chevauchement, par exemple entre les services non liés à l'occlusion pour les patients édentés (comme la chirurgie de fente primaire chez les nourrissons) et les services liés à l'occlusion pour les patients dentés (comme la chirurgie de fente secondaire). Les prestations sont expressément destinées à être facturées en combinaison entre elles, par exemple une chirurgie de la mâchoire liée à une occlusion (selon le tarif SSO) ou non liée à une occlusion (selon TARMED) combinée à des prestations dentaires. Dans le cas d'un kyste en relation avec l'odontoparodonte (facturé selon le tarif SSO), le WB ou le WSR est généralement exclu en tant que prestation NP, mais en combinaison avec un kyste naso-palatin (facturé selon TARMED) il est laissé en ordre pour répondre à la décision PIK 05051-B peut être utilisé. Contrairement aux interprétations erronées et aux tentatives d'abus inquiétantes et presque répandues, la décision PIK 05051-B ne s'appuie pas sur une expérience en chirurgie de la mâchoire, mais plutôt en anesthésie, c'est-à-dire qu'elle est expressément utilisée uniquement pour les services d'anesthésie générale. Et ce n'est que dans les cas extrêmement rares depuis OKP, APDRG ou Swiss DRG que l'anesthésiste souhaite réellement facturer au chirurgien la prestation TARMED au temps et 50% pour la prestation SSO. Ce qui ne serait bien sûr pas possible car le service SSO n’est pas défini dans le temps. Cela signifie qu’il n’est pas possible de déterminer quand commence et quand prend fin la prestation TARMED. Ce n’est que dans un tel cas hypothétique que la décision PIK 05051-B s’appliquerait. Dans la configuration actuelle sans anesthésie générale, avec des services clairement différenciés, comme dans tous les cas évalués jusqu'à présent, il n'y a pas la moindre raison de penser à la décision PIK 05051-B. Hormis le fait que dans le tarif SSO il n'y a pas de prestation identique pour le kyste en dehors du processus alvéolaire selon TARMED. De sorte que même l'anesthésie générale devrait être facturée selon TARMED, au mieux vis-à-vis de l'anesthésiste sans WB ni WSR, qui devraient alors être réalisées en préopératoire. Conditions non remplies dans ce cas : Anesthésie généralePerformance identique en TARMED et SSO

Traitement des symptômes de la sinusite maxillaire chronique récurrente à droite, pour laquelle une chirurgie du sinus maxillaire avait été réalisée un an auparavant. Une radiographie après 6 mois montre toujours des ombres claires avec des coussinets muqueux épaissis. Après un peu plus d'un an, le patient est revenu avec des plaintes au niveau de la zone droite du visage. C'est pourquoi une autorisation de coût pour une tomographie volumétrique a été soumise conformément à l'art. 25 LAM. Cela a été rejeté par le dentiste de confiance comme un traitement dentaire non obligatoire. Dans une demande de réexamen, il a été souligné que le traitement du sinus maxillaire ne constitue pas un traitement dentaire et ne relève pas de la compétence d'un dentiste de confiance. La caisse d'assurance maladie a désormais mandaté son médecin légiste. Il continue de rejeter un scanner volumique, mais approuve un scanner conventionnel. Une enquête téléphonique a révélé qu'il ne connaissait pas le scanner volumétrique ni qu'il était moins gourmand en radiations et plus rentable qu'un scanner conventionnel.

Après une intervention chirurgicale pour un kyste obligatoire, une récidive avec fistule dans le vestibule est survenue. Le remboursement des frais a été rejeté au motif que toutes les mesures dentaires ne pouvaient pas être couvertes par l'OKP. évaluation L’évaluation suit un raisonnement correct. Dans un premier temps, le kyste a atteint le statut de maladie, de sorte que l'ablation du kyste pouvait être facturée conformément à l'article 25 de la LAM. Maintenant il y a une récidive, ou une complication est survenue. En cas de récidive du kyste, ou La complication ne concerne pas l’atteinte de la valeur de la maladie initialement décrite, mais le simple fait qu’une complication soit survenue détermine la nature de la prestation obligatoire. En principe, il peut s'agir d'une récidive du kyste, ou La complication implique également un diagnostic différent, c'est pourquoi, du seul point de vue du diagnostic, il existe une prestation obligatoire conformément à l'article 25 de la LAMal. En revanche, il est exact que la résection apicale radiculaire avec obturation rétrograde soit à la charge du patient.

Il y a une condition après l'intervention opératoire Ex 38. Au cours de l'intervention, une complication survient avec une fracture de la région de l'angle de la mâchoire 38. Le cas a été réalisé en ambulatoire en ITN et facturé selon le tarif SSO. Lors de la facturation, les éléments suivants ont été critiqués ou supprimés par la caisse d'assurance maladie : 4332 (repositionnement pour distraction ou formation de marches) et 4337 (surtaxe pour accès par côté).

Afin d'évaluer les critères WZW pour le traitement dentaire - par exemple s'il est fixe ou amovible - le dentiste de confiance a besoin, entre autres, d'une estimation des coûts. Cette exigence fondamentale de la prise en charge des frais par les assureurs est réglée à l'article 7 du contrat SSO-sas : « Le dentiste doit remettre à l'assureur compétent avant le début du traitement un devis, généralement détaillé selon les tarifs, à l'assureur compétent ». En revanche, les interventions chirurgicales, qu'elles soient médicales ou équivalentes, sont des mesures d'urgence ou d'urgence. Médicalement indiqué, le traitement à réaliser dépend du déroulement de l'intervention chirurgicale et de la cicatrisation postopératoire. Une estimation des coûts et l’attente d’une décision de l’assureur ne sont donc pas possibles. Ainsi, à titre d'exception à la règle et d'un point de vue chirurgical comme objectif principal de l'article 7, ceci est expressément stipulé dans le contrat SSO-sas comme suit : « Pour les traitements orthodontiques ou chirurgicaux de la mâchoire, il suffit de présenter un plan de traitement indiquant les coûts prévus ». Cela s'applique principalement au traitement orthodontique. Même cela n’est souvent pas possible lors d’une intervention chirurgicale. Il va donc de soi que lorsqu'on se réfère à l'art. 7 SSO-sas dans le cadre d'une intervention chirurgicale, il convient de souligner qu'aucune estimation des coûts n'est nécessaire ou ne peut être effectuée. Et pour qu'il ne faille pas paradoxalement souligner que dans le cas de soins dentaires - bien entendu - le devis habituel doit être soumis.

Zur Überprüfung der Leistungspflicht von rezidivierenden Abszessen bei verlagerten Weisheitszähnen verlangt die Krankenkasse eine Kopie der Krankengeschichte. Die Krankenkasse wird darauf aufmerksam gemacht, dass Unterlagen in einer Krankengeschichte dem Datenschutz unterliegen und keinesfalls der Krankenkasse eingereicht werden dürfen. Bei der Erarbeitung des KVG wurde ausgehandelt, dass es nicht um Unterlagen aus der Krankengeschichte, sondern um Angaben geht, die zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendig sind. Möglich wäre auch eine genaue Diagnose und zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur in Form eines Arztzeugnisses. Die Krankenkasse erklärt sich damit einverstanden, bestätigt den Erhalt des Arztzeugnisses und stellt eine Stellungnahme in Aussicht. Dann verweigert sie jedoch die Vergütung des Arztzeugnisses. Sie begründet dies damit, dass trotz des Arztzeugnisses die Leitungspflicht der Behandlung abgelehnt worden sei. Damit sei eine Vergütung des Arztzeugnisses hinfällig. Die Krankenkasse wird darauf aufmerksam gemacht, dass die Datenschutz verletzende Anforderung der Krankengeschichte mit anschliessender Verweigerung einer Vergütung des Arztzeugnisses beim Datenschutzbeauftragten EDÖB angezeigt oder der Weg über die Paritätische Vertrauens-kommission gewählt werde. Dazu sollte vorgängig das Gespräch mit dem Vertrauenszahnarzt gesucht werden. Die Krankenkasse verweigert jedoch die Bekanntgabe des Vertrauenszahnarztes. Der Rechtsdienst der Krankenkasse entscheidet schlussendlich, aus Kulanz die Rechnung des Arztzeugnisses „für den Zeitaufwand der Zusammenstellung der angeforderten Unterlagen (Kopie der Krankengeschichte) sowie die Beantwortung der von der Krankenkasse gestellten Fragen zu übernehmen“.

Le formulaire SSO KVG représente un certificat sophistiqué et formaté sur le flux d'informations et la protection des données au sein de la KVG. S'il est entièrement rempli comme prévu, les informations exactes qui sont nécessaires dans tous les cas pour évaluer l'obligation de verser des prestations seront transmises. À l’inverse, si seules les informations requises sur le formulaire LAMal sont fournies, la protection des données est respectée. La chose la plus importante que le formulaire LAMAL puisse faire pour éviter les erreurs d'interprétation est la section contenant la spécification de l'article LAMAL sous laquelle doit s'exécuter l'obligation de prestation. La condition préalable est que le prestataire le remplisse correctement. Le formulaire LAMal est nécessaire dans tous les cas, à l'exception des traitements selon l'art. 25 KVG, en particulier selon l'art. Le formulaire LAMal traite du diagnostic exact, de la valeur de la maladie, du type d'obligation de prestations et du type de traitement. Pour les mesures hors chapitre. V, VI et Conformément à l'article 27 LAMal, il est également nécessaire de soumettre toutes les informations et documents qui doivent également être soumis à l'IV dans un cas IV, c'est-à-dire soit une ordonnance IV, même antérieure, soit, si celle-ci n'est pas disponible, une céphalométrie, une FSR, une OPT et Modèles nécessaires à l'émission d'une commande IV. Conformément à l'article 28 LAMal, il est également nécessaire de fournir toutes les informations et documents qui devraient également être soumis à la SUVA dans un cas UVG afin de pouvoir établir un lien de causalité avec les conséquences de l'accident. Les possibilités d'interprétations erronées offensantes de la part des caisses d'assurance maladie sont presque infinies, car elles ne tiennent pas compte de quel article de la LAMal (25, 27, 28, 31 LAMal) ou dans quelle zone tarifaire (à l'intérieur ou à l'extérieur des chapitres V, VI ou XI) elles sont couverts déménagement dans des cas individuels spécifiques. Il n'y a pas grand-chose à faire de mal avec l'art. 27 KVG, avec l'art. 28 KVG et avec l'art. 31 KVG en dehors du chapitre. V, VI et XI. Les règles rigides et purement liées à la LAMal concernant la protection des données et la non-ingérence dans la liberté de traitement selon l'art. 25 LAMal sont visibles, mais souvent inconnues des employés en raison d'un manque de connaissances. Les erreurs d'interprétation sont faciles à comprendre lorsque les exigences de l'article 27 ou de l'article 28 de la LAMal sont demandées pour les cas relevant de l'art. La LAMal n'est pas nécessaire, car les cas relèveraient autrement de l'art. 27 LAMal ou de l'art. Les erreurs d'interprétation les plus courantes et les plus difficiles à comprendre, qui sont donc répertoriées dans Internum SSO 1/2013, sont l'insistance sur un formulaire de dommage dentaire, sur un devis, sur une facturation selon Tarmed et sur des documents gratuits, contournant ainsi la protection des données. Dans l'Internum SSO, il est recommandé que le secret médical soit respecté au moyen d'un rapport médical, chargé de la rubrique 4043. Les règles de conduite du Chapitre sont violées presque fréquemment. V et chap. VI de l'article 31 LAMal, car le contrôle au sein du fonds est effectué par l'équipe dentaire et le dentiste de confiance, mais il faudrait tenir compte des règles de conduite de l'art. Le principal problème est que ces commissions ne connaissent pas les règles de conduite de l'art. 25 LAMal et les erreurs d'interprétation qui en ont été faites, bien qu'elles soient mentionnées à plusieurs reprises dans le SSO interne. Le seul ajout à l'art. 25 LAMal est correct et l'exigence d'un formulaire LAMal entièrement rempli est requise. Cependant, ce qui est expressément incorrect, c'est l'insistance sur une estimation détaillée des coûts, sur la gratuité des antécédents médicaux, tout en contournant la protection des données, le refus de fournir le nom et l'adresse du dentiste de confiance et l'insistance sur des exigences telles que celles des articles 27 et 28. et 31 KVG en dehors du Chapitre. V, VI et XI sont autorisés, comme attendre pour commencer le traitement. Toutes ces interprétations erronées conduisent à des relations tendues entre les caisses d’assurance maladie et les prestataires de services, simplement en raison d’un manque de connaissances du côté de l’assurance maladie.

L'Internum 6/2004 fournit des informations sur la facturation des formulaires LAMA, des radiographies et des examens initiaux. En principe, les frais du formulaire LAMal poste 4040 doivent être remboursés au dentiste par la caisse-maladie, même dans les cas où le remboursement des frais de traitement est refusé. Toutefois, la condition préalable au remboursement du poste tarifaire est que le formulaire soit rempli de manière complète et lisible. Si l'assurance maladie demande des informations complémentaires, des radiographies ou d'autres prestations pour évaluer l'obligation de prestation, elle doit prendre en charge les frais correspondants pour l'examen, les radiographies et d'autres prestations.

Avec l'argument selon lequel les coûts ne peuvent être couverts par l'OKP que si quelque chose est répertorié sur la liste des spécialités SL, tout ce qui n'y est pas répertorié est rejeté. Le refus s'applique aux médicaments et matériels introduits dans l'organisme dans le cadre d'un traitement médical qui ne figurent pas dans la liste des spécialités SL ou dans la liste des moyens et articles MiGeL (par exemple pour arrêter les saignements, pour la régénération osseuse, pour traiter les infections, etc. .) ainsi que pour les produits distribués ou prescrits (tels que les seringues et canules de rinçage), les consommables, les pansements, les médicaments utilisés par l'assuré conformément au MiGeL tels que les produits de rinçage désinfectants ou les liquides de refroidissement.

Kann das Material (Brackets mit / ohne Zugkette) bei der SSO-Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ separat verrechnet werden? Beurteilung : Im aktuellen Zahnarzt-Tarif (Version 2008) sind bei der Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ , welche unter dem Kapitel XI Kieferorthopädie aufgeführt ist, keine zusätzliche Bemerkungen aufgeführt, welche explizit die separate Verrechnung des Materials erlauben. Insbesondere fehlt auch der Buchstaben M, welcher bei Positionen aufgeführt ist, bei denen der Materialaufand zusätzlich verrechnet werden darf. Demnach ist das bei der Behandlung verwendete Material (Bracket und/oder Zugkette) in der Position 4890 bereits enthalt und darf nicht zusätzlich verrechnet erden. Dies gilt auch für die Schmelzätzung und das Kleben des Brackets mit Komposit, welches ebenfalls nicht separat verrechnet werden darf.

En référence à la décision PIK 05051-B paragraphe 3, le spécialiste MKG doublement certifié est tenu de privilégier le tarif le moins cher lors du choix entre le tarif TARMED et SSO.

Un chirurgien maxillo-facial facture un montant de CHF 1'272,88 à TARMED pour une dystopie dentaire. La caisse maladie se réfère au point 3 – PIK 05051-B et fait référence à une contre-facture de CHF 348.

Un chirurgien maxillo-facial facture à TARMED l’ablation du métal. Selon le poste 07.0310, le montant s'élève à 40% de la prestation principale, soit l'opération initiale. La caisse maladie se réfère au point 3 – PIK 05051-B et fait référence à une contre-facture d'un montant de CHF 257.30. Cela correspond à 11% de l'opération initiale.

Un chirurgien maxillo-facial facture 40 % de l'opération initiale pour une ablation de métal avec l'article TARMED 07.0310, et une extraction simultanée de dents de sagesse déplacées avec l'article tarifaire SSO 4207. La caisse d'assurance maladie se réfère au paragraphe 3.-.PIK 05051-B et fait référence à une contre-facture dans laquelle l'OSME au tarif SSO avec l'article 4358 figure à 11% de l'opération initiale.

Conformément à l'article 28 de l'ATSG, toute personne qui réclame des prestations d'assurance doit fournir gratuitement toutes les informations nécessaires pour clarifier la demande et déterminer les prestations d'assurance. Les demandeurs de prestations d'assurance doivent autoriser toutes les personnes et organismes, à savoir les employeurs, les médecins, les compagnies d'assurance et les organismes officiels dans des cas individuels, à fournir les informations nécessaires pour clarifier les demandes de prestations. Ces personnes et organismes sont tenus de fournir des informations. L’obligation de coopérer concerne donc en premier lieu le patient. En ce qui concerne l'implication du praticien, l'accent est à nouveau mis sur le secret médical et la protection des données, car il s'agit de fournir des informations et non de soumettre des documents issus de l'historique médical.

Dans le cadre d'une ostéotomie corrective, l'opération sur modèle habituelle et la fabrication des attelles chirurgicales ont été réalisées en préopératoire en laboratoire. L’opération a été facturée forfaitairement par cas. La caisse d'assurance maladie a refusé de prendre en charge l'opération préopératoire du modèle et la fabrication des attelles. Selon les règles applicables du DRG, les traitements et examens préopératoires doivent généralement être effectués dans le cadre du séjour hospitalier du patient, à moins que le respect des critères du WZW n'exige un traitement ou un examen avant le séjour hospitalier. Les modèles réalisés ont été utilisés pour planifier l'opération et faisaient donc partie du séjour hospitalier ou étaient compensés par celui-ci et, à notre avis, ne peuvent pas être facturés en supplément. Nous vous recommandons de réclamer ces frais à l'hôpital. Votre facture sera bientôt payée moins les frais de correction.

Toute connexion entre la cavité buccale et le sinus maxillaire représente une mesure médicalement équivalente ayant un caractère obligatoire en termes de localisation et d’objectif.L'épithélialisation ou le fait qu'il s'agisse d'une procédure supplémentaire ou d'une procédure unique détermine – de manière totalement indépendante de l'obligation de prestation donnée – le choix du poste tarifaire de facturation.L'intervention secondaire non réalisée simultanément à l'extraction chirurgicale de la dent est facturée comme une intervention autonome – sauf dans les cas de traumatisme, généralement avec connexion épithélialisée – sous le poste 4393.L'intervention primaire, en complément d'une extraction dentaire ou d'une intervention chirurgicale réalisée au même endroit — et donc généralement avec une connexion non épithélialisée — est facturée sous le poste 4267 pour le lambeau vestibulaire et sous le poste 4268 pour le lambeau palatin, puisque l'accès chirurgical est déjà disponible. (…)

Existe-t-il une obligation pour la caisse d'assurance maladie de prendre en charge les frais d'un traitement d'anesthésie en cas de non-observance (patient de 6 ans) quelle que soit l'intervention, en l'occurrence l'ablation des molaires de lait incluses de la mâchoire supérieure ?

Une position à ce sujet a été prise dans Internum 1/2012. La condition préalable est qu'une opération ne soit pas possible sans anesthésie en raison d'un grave handicap mental ou physique. Le médecin traitant pose un diagnostic et déclare que l'anesthésie est indiquée en raison de cette maladie et non en raison de la carie dentaire. La question de savoir si les soins dentaires sont également à la charge de l'assurance maladie obligatoire dépend du type d'invalidité et est basée sur l'art. 31 LAM et l'art. 17-19 KLV.

Un patient de 25 ans présentant une déficience intellectuelle nécessite un examen dentaire et des mesures de traitement dentaire. Cela n'est pas possible sans anesthésie générale. Le patient suit un traitement psychiatrique pour un trouble psychotique (ICD-10 F29) et pour des troubles importants du comportement dans le cadre d'une déficience cognitive-mentale (ICD-10 F70.1). L'examen et le traitement dentaires sont effectués par les services sociaux. Une demande de remboursement des frais d'anesthésie est rejetée par la caisse d'assurance maladie au motif que l'anesthésie est réalisée à la suite d'un traitement dentaire et que le traitement dentaire ne constitue pas une prestation obligatoire de l'assurance de base. En réponse à une demande de réexamen, le rejet est en outre justifié par le fait que, lors de l'exécution de prestations non obligatoires, on utilise régulièrement des ressources qui, en elles-mêmes, sont considérées comme des prestations obligatoires, par exemple des analgésiques après une chirurgie esthétique. Dans de tels cas, la règle s'applique selon laquelle ces mesures individuelles au service de services non obligatoires doivent être considérées comme des services non obligatoires dans leur ensemble. Les prestations non obligatoires et l'anesthésie constituent un ensemble de soins et donc l'anesthésie est également une prestation non obligatoire. Il ne s'agit pas d'une question médicale, mais d'une question de sécurité sociale.

L'assurance responsabilité civile refuse de couvrir une défaillance persistante du nerf lingual après une lésion iatrogène lors de l'extraction d'une dent de sagesse avec les arguments suivants : Compte tenu de l'évolution variable du nerf, on ne peut pas dire qu'il y a eu violation du devoir de diligence. Une blessure pourrait survenir malgré les mesures de protection. On ne peut donc pas parler d’une erreur dans la technique chirurgicale. Même si la patiente avait été informée à l'avance d'une perte permanente du nerf lingual, elle aurait accepté l'extraction des dents de sagesse.

Poste de compensation 4000 ou 4002 en cas de soins d'urgence. Situation initiale : La caisse d'assurance maladie reconnaît le poste 4000 comme patient d'urgence lors d'une première consultation Évaluation : Dans le tarif actuel du dentiste (version 2008), le poste 4000 diagnostic/deuxième avis comprend les activités suivantes : Examen dentaire (chirurgie de la mâchoire) dans la salle de soins du dentiste Inspection de la cavité buccale, de la muqueuse buccale, etc. Augmentation des souffrances actuelles Histoire personnelle et familiale Création appropriée d'un historique médical Ce poste ne peut être facturé qu'une fois par patient et par an dans le même cabinet.

Le rapport d’exploitation occupe une place particulière dans la politique de protection des données de la KVG. Ceci est également souligné à plusieurs reprises par le préposé fédéral à la protection des données EDÖP ( www.fmch.ch/Services/Data Protection ). Les rapports chirurgicaux sont rédigés spécifiquement pour le traitement des patients. C'est pourquoi il souligne : facteurs compliquant Comportement à risque du patient manque de coopération de la part du patient Erreurs survenues pendant la procédure complications attendues éventuels dommages consécutifs Effets sur des maladies passées ou présentes, etc. Le médecin légiste n’a en aucun cas besoin de ces informations pour apprécier l’obligation de prestations. Toutefois, cette information peut être désavantageuse pour le patient. Il est déjà arrivé que des patients aient été exclus de l'obligation de verser des prestations au titre de l'assurance complémentaire sur la base de tels documents parce qu'ils n'avaient pas déclaré les maladies mentionnées dans les documents lors de la souscription de l'assurance. Parce qu'ils n'étaient peut-être même pas au courant de ces maladies, car elles n'apparaissaient que dans le dossier du médecin de famille et étaient à partir de là incluses dans le rapport d'opération. L'exclusion s'est produite alors même que ces maladies n'avaient rien à voir avec l'opération réalisée. Il est donc inadmissible de présenter un rapport d'exploitation standard. À la demande du médecin légiste, seules les informations sur le diagnostic exact et l'opération réalisée, y compris les réponses aux questions d'ordre médical, sont autorisées.

Comme chacun le sait, il arrive que les caisses d'assurance maladie établissent des listes d'opérations afin de préciser une intervention ambulatoire ou hospitalière. Comme argument, ils s’appuient sur les prétendus critères du WZW. Si les exigences en matière de caisse enregistreuse sont respectées, ils accordent un remboursement des frais ou des frais supplémentaires. Si les conditions de caisse ne sont pas remplies, ils refuseront le remboursement.

Au cours des négociations qui ont conduit à la révision de la LAMal, la délégation médicale s'est battue avec acharnement pour que la LAMal fasse référence à des « informations » et non expressément à des « documents ». L'assureur voulait des rapports gratuits sur les antécédents médicaux (rapport chirurgical, rapport de sortie, rapport de laboratoire, etc.). Nous avons insisté sur une information sous forme de rapport médical payant (selon Tarmed ou WiKo dans Internum SSO 1/2013 avec le numéro 4043). Nous avons pu l'emporter. Il n'est donc pas raisonnable qu'un employé rapidement blanchi de l'équipe dentaire de la caisse d'assurance maladie appelle presque tous les jours et insiste explicitement pour que de tels documents soient gratuits.

Es besteht ein Zustand nach Dysgnathie-OP (Bimax). Für die Dysgnathie-Behandlung besteht eine Leistungspflicht, welche von der Krankenkasse anerkannt wird, ebenso wie die OSME. Der Eingriff (OSME) erfolgte ambulant in ITN mit einer ärztlichen Assistenz in einem zertifizierten OP II. Die Krankenkasse schreibt nun für OSME nicht nur den Abrechnungsmodus vor (SSO-Tarif) gemäss dem Wirtschaftlichkeitsprinzip (PIK-Entscheid 05051-B Ziff.3), sondern legt auch die einzelnen Abrechnungspositionen fest. Insbesondere werden dabei die Positionen 4337 (Zuschlag für Zugang pro Seite) aberkannt und nur 2x die Position 4065 (Lokalanästhesie) gutgeheissen.

La caisse d'assurance maladie nie que la maladie de Parkinson soit incluse dans l'article 18 c KLV. La raison invoquée est que la maladie de Parkinson n'est pas une maladie mentale, mais plutôt une maladie neurologique qui affecte les fonctions motrices.

Divers arguments sont avancés par les assureurs pour rejeter la rubrique 4011 relative à l’information des patients : Cet article ne peut pas être facturé aux assureurs. La facturation de cet article nécessite une approbation des coûts de l'assureur. Cet article ne s'applique pas aux procédures courantes. Cet article ne correspond pas aux critères WZW. Téléchargez l'intégralité du texte ici sous forme de document Word.

Une modification pigmentaire suspecte de la muqueuse buccale est excisée chez un patient par un spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Le remboursement est rejeté par la caisse d'assurance maladie au motif que, selon la jurisprudence, l'art. 17c1 du KLV exclut expressément l'agyrose selon EVG K 92/06 du 14 avril 2007.

Point d'abus 3 – PIK 05051-B en utilisant l'exemple de l'incision d'un abcès Selon la décision PIK, le prestataire de services doit être tenu de fournir ses services aux prix les plus bas possibles. Si le prestataire dispose de deux tarifs pour la rémunération d'un service fourni, il doit choisir l'option la plus économique, en l'occurrence le tarif SSO. Décision PIK 05051 Incision d'abcès (document Word)

A condition que les prestations du SSO soient facturées en combinaison avec les prestations du TARMED sous anesthésie dans l'OPI et que les prestations ou prestations partielles soient répertoriées à la fois dans le SSO et dans le Tarmed, l'option la plus économique doit être choisie selon la décision PIK 05051-B-3. .

Lorsqu'une dent de sagesse supérieure a été retirée chez le dentiste, la dent de sagesse luxée a soudainement disparu dans l'espace ptérygopalatin et n'a plus pu être retrouvée par le dentiste malgré une longue recherche. La référence a été faite au spécialiste. La caisse d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les frais liés au retrait de la dent de sagesse luxée de l'espace ptérygopalatin par le spécialiste au motif que les exigences de l'art. 17 a 2 KLV n'étaient pas remplies. En outre, il n'existe aucun droit à des prestations pour l'intervention enregistrée par le spécialiste selon l'art. 25 LAM.

La déclaration selon laquelle la condition du point 3 de la décision PIK 05051-B n'était pas remplie a été suivie d'une justification de la caisse d'assurance maladie faisant référence à l'efficacité économique conformément à l'art. La situation a été examinée par le département de dentisterie et notre décision dans ce cas est la suivante : Une intervention chirurgicale sur l’articulation temporo-mandibulaire est prise en charge à la fois par le tarif SSO et par le tarif Tarmed. Le tarif SSO comprend les postes suivants pour la chirurgie de l'articulation de la mâchoire : 4364 (arthroplastie de modelage, extirpation discale ou tête) et le poste 4366 (opération d'ankylose incluant extirpation de tête ou plastie ligamentaire ou plastie verrouillée). Ces postes étant tarifés sans assistance et sans bloc opératoire, l'assistance et l'utilisation du bloc opératoire peuvent également être imputées aux positions tarifaires SSO 4980/4981 et 4983. Les postes analogues suivants existent chez Tarmed : 1650 (extirpation disque/extirpation tête et/ou modelage plastique de l'articulation de la mâchoire) 1670 (plastie ligamentaire/plastie de verrouillage de l'articulation temporo-mandibulaire, unilatérale, en prestation unique)

« La dysgnathie dentaire est facturée au tarif SSO en raison de l’occlusion. Le retrait du matériel d’ostéosynthèse doit donc être facturé au tarif SSO. « Il existe un poste de facturation pour le retrait du matériel d'ostéosynthèse aussi bien dans les tarifs TARMED que SSO. Cela signifie que les deux postes peuvent théoriquement être facturés. Désormais, la décision PIK indique clairement et sans ambiguïté que dans un tel cas, il convient de choisir l'option tarifaire la moins chère, c'est-à-dire le tarif SSO.» évaluation Lors de l’évaluation, les aspects techniques et d’assurance doivent être pris en compte. D'un point de vue technique, il y a eu un accord interdisciplinaire avec les assureurs lors des discussions d'experts sur le fait que l'enlèvement de métal par rapport à l'opération primaire était de 100 % pour l'accès chirurgical et la fermeture, de 0 % pour la manipulation des os et des fragments, d'environ 50 % pour la manipulation du matériel d'ostéosynthèse et de 0 % pour la manipulation du matériel d'ostéosynthèse. globalement devrait être classé à 40 % avec une pondération appropriée des zones. Même en tenant compte du fait que l'enlèvement de métal est calculé par position dans le tarif SSO et doit être complété par deux assistants et l'utilisation de la salle d'opération ou ne peut être comparé qu'à AL sans TL, l'enlèvement de métal après fractures du crâne facial, dysgnathie les corrections ou les opérations de tumeurs, par exemple, ne représentent pas toujours 40 % de l’intervention primaire. Car l'article 4358 du tarif SSO est destiné aux opérations dento-alvéolaires telles que l'ostéosynthèse dans la zone dento-alvéolaire, la fixation de copeaux osseux lors de reconstruction osseuse ou la distraction dans le processus alvéolaire, etc. Il est donc devenu nécessaire de classer ces enlèvements de métaux dans TARMED sous la rubrique 07.0310 pour le domaine d'application de TARMED. Puisqu’il s’agit d’un service typique non lié à l’occlusion, la classification tarifaire était également nécessaire pour permettre la facturation de disciplines médicales telles que la chirurgie ORL et PLWS. Du point de vue de l'assurance, les conditions suivantes doivent être remplies cumulativement pour appliquer la décision PIK 05051-B point 3 : Il doit s'agir d'une combinaison de services SSO avec des services TARMED (il s'agit très souvent uniquement de SSO ou uniquement de services TARMED). Les prestations doivent avoir été réalisées sous anesthésie générale (elles sont souvent réalisées sous anesthésie locale ou sous prémédication). Les prestations doivent avoir été fournies dans la salle d'opération I (souvent elles sont fournies soit dans la salle d'opération II, dans la salle d'opération du cabinet ou ensuite dans la salle d'opération dentaire). Il doit s'agir de prestations identiques répertoriées à la fois dans le tarif SSO et dans TARMED. Si cette exigence est respectée, il serait inutile d’énumérer inutilement des articles des deux tarifs. Les prestations identiques n’existant pas par définition entre le tarif SSO et TARMED, cette exigence ne sera pratiquement jamais satisfaite. Pour des raisons évidentes, ces exigences ne sont en aucun cas remplies lors du retrait du matériel d'ostéosynthèse. Il s’agit d’une pure intervention TARMED sans combinaison avec les services SSO. Puisqu’il s’agit d’un service non lié à l’occlusion, il n’est de toute façon pas nécessaire de le combiner avec des services supplémentaires liés à l’occlusion. D'un point de vue technique, le service TARMED ne peut, par définition, être remplacé par aucun service SSO. La justification selon laquelle l'intervention primaire chez le patient denté doit être facturée globalement au tarif SSO en raison des prestations liées à l'occlusion du tarif SSO n'a aucune influence sur l'enlèvement de métal, qui représente sans aucun doute également une prestation non liée à l'occlusion. pour le patient denté et est donc inclus, TARMED doit être facturé. Sauf s'il s'agit d'une facturation de l'OP I, l'intervention et l'assistance ainsi que le remboursement du cabinet OU peuvent également être facturés au tarif SSO. En comparaison avec TARMED, il faut tenir compte du fait que celui-ci est inférieur selon les cantons et que le tarif SSO inclut un TL proche du médecin, alors que celui-ci n'est pas disponible dans TARMED et désavantage le médecin traitant.

Point d'abus 3.-PIK 05051-B en utilisant l'exemple d'une tumeur semi-maligne En cas de tumeur semi-maligne de la mâchoire, une résection compartimentée (TARMED 07.1240) est réalisée sous anesthésie générale avec 2 assistants en OP II selon l'indication médicale du spécialiste FMH en chirurgie maxillo-faciale (16½ années de formation et de perfectionnement ). Parce qu'une résection de l'extrémité radiculaire était nécessaire, le médecin légiste, en référence à la décision PIK 05051-B point 3, a qualifié de manière satisfaisante la somme de CHF 2'254,93 résultant du TARMED comme «suffisamment récompensée, surtout par rapport au poste tarifaire SSO de Fr. 4380». . 620.- » (spécialiste en chirurgie buccale avec 8 ans de formation et de perfectionnement, infrastructure de cabinet dentaire, etc.) et nécessite donc une facturation selon le tarif SSO.

La SUVA a commenté ceci le 22 août 2000 : Prémédication par injection dans le haut du bras : 1 x 4025 Supplément sur prix catalogue 7,5% Supplément des frais de stockage 20% L'indication de prémédication relève de la responsabilité du praticien.

La présente affaire concerne la question de la valeur qualifiée de la maladie. Ce terme a été défini plus en détail dans l'arrêt fondamental (5 juges) du Tribunal fédéral des assurances du 19 septembre 2001. Au nom du tribunal, une équipe d'experts et des lignes directrices élaborées par deux groupes professionnels différents (SSO Atlas 1996, SGKG Guide 1999) ont été interrogées sur l'importance de la valeur de la maladie dans les dents et les germes dentaires déplacés et surnuméraires (art. 17 a). 2KLV). Ce groupe d'experts enregistre la valeur de maladie qualifiée pour le jugement fondamental comme suit :

La caisse d'assurance maladie affirme que, selon les dispositions tarifaires du tarif SSO, le poste 4332 « Repositionnement en cas de distraction ou de formation de marches dans le traitement des fractures fermées » et le poste 3437 « Supplément pour l'accès par côté dans le traitement des fractures ouvertes » ne sont pas compatibles avec l'article 4353 « Ostéosynthèse avec plaques ou vis tire-fond » peuvent être combinées car elles sont déjà incluses dans l'article 4353. Le même argument est avancé pour une combinaison du item 4337 avec le item 4358 « Retrait du matériel d'ostéosynthèse, par site opératoire ».

Les images radiographiques représentent des documents issus des antécédents médicaux. Les documents ne sont généralement pas soumis aux assureurs. Il existe des exceptions aux images radiographiques : Les radiographies sont soumises à la SUVA car elles sont archivées à la SUVA pendant 30 ans pour le bénéfice des patients. La transmission des radiographies en cas d'accident est donc limitée à la SUVA et ne s'applique généralement pas aux assureurs UVG ou à la maladie. les compagnies d'assurance. Des radiographies céphalométriques standardisées doivent être soumises à l'IV dans le cadre du diagnostic d'une anomalie congénitale pour la céphalométrie. En relation avec l'article 27 LAMal, la céphalométrie et donc la présentation des données céphalométriques ne sont nécessaires que s'il n'y a pas encore d'ordonnance IV. Les radiographies dentaires doivent être présentées à une caisse d'assurance maladie si les critères du WZW concernent des mesures de remplacement dentaire de complexité variable, ou à l'OPT en cas de déplacements dentaires. En résumé, on peut dire qu'il ne devrait jamais être question de la demande routinière de radiographies de stock par des employés dans l'obscurité, mais seulement dans des cas particuliers (SUVA/IV/radiographie dentaire art. 31 LAMal) sur des sujets spécifiques. demande du dentiste de confiance. Les radiographies demandées par la caisse sont soumises à l'assurance maladie obligatoire. C'est pourquoi ils sont avantageusement soumis par le patient lui-même.

Die Röntgenbilder zur Abklärung seien nicht kassenpflichtig, da diese ja auch für eine nichtpflichtige Privatbehandlung verwendet werden können. Für die Kassenpflicht eines Röntgenbildes am Anfang einer Behandlung gelten folgende Voraussetzungen: 1. Abklärung gemäss Art. 25 KVG Das OPT wurde zur Abklärung einer ärztlichen Diagnose gemäss Art. 25 KVG durchgeführt. Beispiele: Verdacht auf Sinusitis maxillaris; Verdacht auf osteomyelitischen Herd; Verdacht auf Zyste; Abklärung bei einem Logenabszess usw. 2. Abklärung gemäss Art. 31 KVG, speziell Art. 17 – 19 KLV Das OPT wurde zur Abklärung einer Diagnose gemäss Art. 31 KVG, speziell Art. 17 – 19 KLV durchgeführt. 3. Das OPT wurde von der Krankenkasse zur Abklärung der Leistungspflicht angefordert Hier handelt es sich um einen Sonderfall gemäss Art. 45 ATSG: „Der Versicherungsträger übernimmt die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren…“ Die WIKO der SSO nimmt folgendermassen Stellung: „Verlangt der Krankenversicherer Röntgenbilder oder weitere Leistungen zur Beurteilung der Leistungspflicht, hat er die diesbezüglichen Kosten zu übernehmen“. Ein Röntgenbild ist demnach kassenpflichtig, wenn es von der Kasse angefordert wird. Deshalb soll ein Röntgenbild nur eingereicht werden, nachdem es von der Kasse verlangt worden ist. Da gemäss Art. 28 ATSG die Mitwirkungspflicht zur Erlangung von Versicherungsleistungen dem Versicherungsnehmer und nicht dem Leistungserbringer obliegt, soll das Röntgenbild dem Patienten abgegeben werden, damit er es selber einschickt. Und selber eine Verfügung beantragt, wenn ihm das Röntgenbild oder die als kassenpflichtig beurteilten Leistungen nicht vergütet werden. Dies ist auch aus Datenschutzgründen unabdingbar, da Leistungserbringer auch schon gerichtlich für Folgen verantwortlich gemacht worden sind, wenn Röntgenbilder ohne schriftliche Einwilligung des Patienten weitergeschickt worden sind.

En ce qui concerne la pose d'implants dans la région postérieure, un OPT peropératoire ne répond pas aux critères WZW. Il aurait été possible de déterminer la longueur de l'implant lors de l'OPT préopératoire à l'aide de modèles. Lors de la pose d'implants dans la région postérieure, des blessures au canal mandibulaire avec perte permanente du nerf alvéolaire inférieur surviennent souvent lors de l'utilisation de la méthode du gabarit - de manière totalement inattendue et généralement inexplicable pour le chirurgien. Car lors de la détermination de la longueur à l'aide de modèles sur l'OPT préopératoire, le niveau initial ne peut pas être déterminé. Dans certains cas, le niveau de crête peut s'incliner obliquement dans une direction transversale ou une crête qui s'est atrophiée pour former une fine lamelle osseuse peut simuler un niveau de crête inutilisable. Dans de tels cas, une telle violation du devoir de diligence ne peut être évitée de manière fiable que par une planification 3D avec DVD ou par un perçage pilote et des radiographies de contrôle peropératoires des broches de mesure de longueur. Le devoir de diligence exige que les critères WZW restent nécessairement subordonnés à l'indication médicale, aux directives reconnues et à la liberté de traitement. Les suggestions d'économies faites par un médecin de confiance ne peuvent pas libérer le chirurgien de son devoir de diligence ou de sa responsabilité.

Après une intervention chirurgicale pour un kyste naso-palatin En application de l'article 56 LAMal, les critères du WZW pour une radiographie après l'intervention ne sont pas remplis. L'indication médicale, le devoir de diligence et l'obligation de documenter le traitement - tant du point de vue médical que médico-légal et du droit des assurances pour vérifier la facturation - prévalent sur les critères du WZW. Les directives reconnues et la responsabilité du traitement ne doivent pas être victimes des critères du WZW. L'assureur ne peut assumer aucune responsabilité.

Après consultation du médecin légiste, 6 mois après l’intervention, il n’y avait aucune nécessité médicale à cette admission. Les dents de sagesse déplacées se caractérisent par le fait qu’elles peuvent provoquer des maladies et endommager les dents voisines. L’extraction des dents de sagesse peut partiellement guérir ces dommages. Cependant, ces dommages persistent souvent. La réparation de tels dommages est une obligation de l'assurance maladie. Le médecin traitant est donc tenu de surveiller l'évolution et de déterminer et documenter les éventuels dommages. Cela représente une obligation claire pour les caisses d'assurance maladie, que l'expérience a montré que les caisses d'assurance maladie tentent parfois d'éviter et donnent l'ordre à leurs employés de qualifier une telle radiographie de contrôle de "ne remplissant pas l'exigence de rentabilité". Cependant, ne pas réaliser une telle radiographie de contrôle, généralement 6 mois après l’intervention chirurgicale, constituerait une faute professionnelle pour les raisons évoquées ci-dessus.

Dans le cas d'une dent de sagesse 48 déplacée avec des racines annulaires s'étendant partiellement autour du canal mandibulaire avec des infections récurrentes dans une poche parodontale reliée à la cavité buccale et la nécessité d'une séparation des racines directement au niveau du canal mandibulaire, un contrôle de suivi radiologique a été indiqué en postopératoire. La caisse d'assurance maladie a justifié le refus d'un contrôle radiographique comme suit : Le contrôle aux rayons X représente une exposition inutile aux radiations et met le patient en danger Dans le cas présent, le contrôle aux rayons X ne répondait pas aux critères WZW

En raison d’une infection, une patiente de 80 ans a perdu les implants de sa mâchoire inférieure qui étaient restés en place pendant 16 ans. Elle a donc dû subir plusieurs opérations en raison d'un abcès périmandibulaire (art. 25 KVG), de foyers ostéomyélitiques locaux (art. 25 KVG, en particulier art. 31 KVG, art. 17 c 5 KLV) et de fibromes étendus (art. . 25 KVG, en particulier l'art. 31 KVG art. Après la pose d'une prothèse chez le dentiste, des douleurs de type névralgie sont apparues dans la zone mentale des deux côtés. Une demande d'autorisation de frais thérapeutiques différentiels a été déposée sur le formulaire LAMal (art. 25 LAMal, en particulier art. 31 LAMal, art. 17 c 3 KLV) : Déplacement des facultés mentales avec luxation nerveuse Reconstruction de la crête par greffe osseuse Soulager la tension mentale grâce aux implants En raison de sa faisabilité en ambulatoire, le patient a opté pour la variante avec soulagement des facultés mentales grâce à des implants.

De plus en plus de compagnies d’assurance demandent des informations supplémentaires après avoir soumis un formulaire de dommages dentaires. Il convient de veiller à ce que le secret médical ne soit pas violé en répondant à ces questions (c'est-à-dire en répondant aux questions sous la forme d'un certificat médical, mais sans soumettre de documents). En outre, le WiKo recommande dans l'Internum 1/2013 de facturer cet effort administratif au numéro 4043 et d'envoyer la note d'honoraires directement à la compagnie d'assurance avec le rapport.

Les caisses d'assurance maladie interprètent que les actes de la catégorie OP II ne peuvent pas être effectués dans la salle d'opération d'un cabinet médical, même avec un pourcentage de déduction analogue à la catégorie OP I. évaluation Les divisions UBR / Practice OR / OP I / OP II représentent un des nombreux paramètres de Tarmed. Paramètres dans Tarmed L'attribution des catégories UBR / cabinet OR / OP I / OP II à Tarmed comprend l'un des nombreux paramètres d'un poste Tarmed, tels que les minutes en jours depuis l'incision jusqu'à la suture, la dignité quantitative et qualitative, la classe de risque d'anesthésie, l'occupation de la chambre, l'assistant. le financement, la préparation et le suivi du rapport d'opération. Divisions Les divisions caractérisent les conditions d'infrastructure dans lesquelles les différentes positions tarifaires ont été classées. Par exemple, la zone du bloc opératoire est cruciale pour la division OP I. Ce qui est particulièrement important pour la division OP II, c'est l'accès aux infrastructures hospitalières dans le même bâtiment. Pour tous ces paramètres, l’hypothèse hypothétique s’applique quant à la manière dont la majorité d’un service particulier est fournie. L’infrastructure existante de fait dans chaque cas individuel n’est pas déterminante. Un UBR pourrait certainement répondre aux exigences d'un OP I ou - comme un OP I - pourrait même être situé dans l'hôpital, ce qui répondrait au mieux aux exigences de l'OP II.

L'obligation de payer des paliers entre le prestataire de services et l'assureur dépend du fait que l'assureur la déclenche ou non par une approbation des coûts dans les 10 jours. L'approbation des coûts dans les 10 jours oblige les deux parties à payer des tranches. Si un crédit de frais est reçu après 10 jours, l'obligation de payer les niveaux est annulée. Il peut toujours être exercé volontairement. Mais les décideurs sont aussi le patient et le prestataire de services. Quel que soit le contrat entre le prestataire de services et l'assureur, le patient peut à tout moment déclencher immédiatement le début du traitement en convenant des coûts dans un contrat entre le patient et le praticien et ainsi convenir de niveaux de garanties. En cas de traitement en dehors des articles 25, 27, 28 et 31 LAM, chapitres V et VI, le patient doit être informé que l'assureur ne prend en charge qu'une partie du traitement selon les critères de la WZW. . Le patient doit également savoir que la caisse d'assurance maladie peut refuser l'intégralité du traitement en tant que prestation surobligatoire. L'insistance du prestataire sur le tiers payant (avec par exemple l'inconvénient que le traitement ne puisse pas être commencé contre la volonté du patient) équivaudrait à faire exécuter un contrat aux frais de tiers, à savoir les patients, et serait donc nul. . Un contrat entre patient et médecin selon le Tiers garant prime sur un contrat selon le Tiers payant entre prestataire et assureur. Parce que le prestataire de services peut à tout moment remplir volontairement les niveaux payants après la fin du traitement et le traitement des niveaux de garantie, c'est-à-dire qu'il peut transmettre l'argent transféré de l'assureur au patient. Il est inutile que l'assureur insiste plus de 10 jours, même dans le cas où il existe une obligation de soumission d'un devis, puisque la décision sur le tiers payant a été renoncée par l'assureur pour non-exécution contractuelle. Rien ne change la lettre type systématiquement envoyée par la caisse d'assurance maladie selon laquelle 10 jours ne suffisent pas pour évaluer l'obligation de verser des prestations.

Si une demande de remboursement sans devis est approuvée dans les 10 jours ouvrés, la facture peut être envoyée directement à la caisse d'assurance maladie, conformément au contrat Tiers payant. En l'absence de remboursement dans les 10 jours ouvrés, ou si un devis est demandé, ce qui n'est pas possible pour les actes médicaux car les prestations sont basées sur l'acte et le processus de guérison, la facture est envoyée directement au patient, comme pour un médecin, conformément au système Tiers payant, avec un reçu de remboursement joint.

Les prestations suivantes sont régulièrement supprimées de la facturation par les caisses d'assurance maladie : Pos. 4985 Utilisation du lit pour les procédures ambulatoires Pos. 4986 Surveillance par personnel non médical par quart d'heure (max. 2 heures facturables) Les raisons du refus de prise en charge des frais varient : – La facturation n'est autorisée qu'à l'hôpital – La prestation doit être liée à l'anesthésie – Les deux postes ne répondraient pas aux critères WZW – La surveillance et l'utilisation du lit ne sont pas nécessaires

Dans le cas du carcinome basocellulaire du nez, le poste 07.0010 est rejeté au motif que ce poste ne peut être facturé que pour des examens de la mâchoire. évaluation Poste de compensation 07.0010 (examen par un spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale). En chirurgie maxillo-faciale, l'avantage de l'ablation des tumeurs de la peau et du visage est également enregistré. Comme d'habitude, un chirurgien buccal peut retirer un carcinome basocellulaire de la peau du visage. Dans ce cadre, le poste TARMED 07.0010 (examen par un spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale) pourra être facturé.

Tarif médecin UV/IV/MV en DRG : TARMED ou SSO ? La réponse est : à la fois TARMED et SSO. Prestations liées à l'occlusion selon SSO, prestations non liées à l'occlusion selon TARMED. Même avec le remboursement des frais de cabinet PKA (CHF 2,29 par minute), TARMED est toujours légèrement inférieur à SSO car SSO tient compte de l'occlusion. Outre la référence d'occlusion, l'assistance (précisée dans TARMED, variable en SSO) et l'infrastructure (précisée dans TARMED, seul le bloc opératoire du cabinet peut être facturé en SSO) sont également déterminantes pour le choix. Sur la base de ces paramètres, la décision entre TARMED et SSO est claire dans chaque cas individuel. TARMED propose un forfait incluant l'assistance. Le SSO est constitué d’éléments constitutifs d’étapes opérationnelles et d’assistance. Le fait que les OP I et OP II ne puissent être facturés intégralement que dans TARMED, alors que dans le SSO, seuls 30 % sont réservés à la salle d'opération du cabinet, n'a aucune signification pour les honoraires du médecin dans la DRG. Il s'ensuit que la traumatologie et la dysgnathie sont facturées avec SSO en raison du lien d'occlusion, et toutes autres prestations non liées à l'occlusion (comme les patients édentés, les interventions en OR I ou OR II, l'ablation des métaux, les kystes, les dents de sagesse, les incisions d'abcès) sont facturés avec TARMED. S'il y a des questions sur la rémunération du pool de médecins du service de contrôle de la facturation, et que le SSO serait plus approprié que TARMED pour les actes non liés à l'occlusion mentionnés ci-dessus, la réponse peut être que ces actes sont facturés avec TARMED car ils ne sont pas liés à l'occlusion et que TARMED représente un tarif forfaitaire, tandis que le SSO est constitué de blocs de construction. Si tous les composants inclus dans TARMED sont facturés avec le SSO, les honoraires du médecin seront plus élevés selon SSO que selon TARMED (par exemple enlèvement de métal par emplacement, accès par côté et étage, assistance supplémentaire), même si l'enlèvement de métal global dans le Le SSO n'est pas tout à fait le même puisque 40% de l'opération initiale destinée à l'enlèvement de matière est réalisée. Cela est exact dans la mesure où l'enlèvement de métal non lié à l'occlusion ne peut pas tout à fait atteindre 40 % par rapport à l'opération initiale liée à l'occlusion et donc de rang supérieur dans le SSO, comme dans le cas de l'opération initiale non liée à l'occlusion dans le TARMED.

Dans le domaine de la médecine humaine, les équipes médicales suivent les prescriptions médicales de la KVG en matière de protection des données et de souveraineté thérapeutique. Aucun document gratuit n'est exigé ni aucun règlement de traitement établi, le type de traitement étant dicté par l'indication médicale. Les conseils donnés par un chef de clinique à un assistant sont impensables. Dans le domaine de la médecine dentaire, l'équipe de médecine dentaire s'occupe principalement des règles de conduite dentaires pour les critères WZW pour les traitements dentaires. Il s'agit de savoir si la caisse d'assurance maladie prendra par exemple en charge une prestation fixe ou versera simplement un montant équivalent pour une solution amovible. Et le patient doit décider s’il souhaite payer le montant restant. Le type de traitement n’est pas dicté par l’indication médicale. Pour prendre sa décision, le dentiste de confiance a légitimement besoin d'informations allant au-delà des règles restrictives de la LAMal, comme par exemple une radiographie dentaire, un devis détaillé selon les chiffres tarifaires, une offre du prothésiste dentaire qui prend également en charge prise en compte du matériel, etc. Cela devient problématique lorsque de telles règles de conduite dentaires - expressément réservées aux mesures dentaires - sont négligemment transférées à des traitements médicaux ou équivalents. Lorsque l'indication médicale précède les critères WZW. Où le traitement doit être basé sur le déroulement de l'opération et de la guérison. Et la protection des données et la souveraineté de traitement du praticien conformément aux directives de la LAMal s'appliquent. L’étiquette que doit respecter l’équipe dentaire de confiance est précisée précisément à l’article 7 du contrat SSO-sas : Les règles de conduite dentaire s’appliquent aux mesures dentaires. Des règles de conduite médicales ou équivalentes s'appliquent aux mesures orthodontiques (chapitre XI) et chirurgicales (chapitres V et VI). Notre service, y compris le consultant en chirurgie de la mâchoire, respecte l'étiquette médicale. La caisse d'assurance maladie et les commis doivent faire très attention s'ils se trouvent dans les chapitres V et VI ou en dehors de ceux-ci.

En raison de décisions de cas individuelles, propagées par les caisses d'assurance maladie comme une «nouvelle jurisprudence», des opinions controversées sont apparues sur divers termes tels que le déménagement, la valeur de la maladie admissible, la difficulté des mesures, etc. évaluation Dans l'ensemble, il convient de noter que l'arrêt fondamental K73/98 du 19 septembre 2001 doit être considéré comme supérieur à tous les arrêts de ce type portant sur des cas individuels. On parle de jugement fondamental lorsque le tribunal a rendu un jugement en groupe de cinq et avec l'assistance d'experts. L’arrêt historique lui-même souligne son importance fondamentale et le problème des opinions controversées : « Reconnaissant que, d’une part, ces documents apportent peu de réponses fondamentales aux questions qui se posent et abordent la question de manière plus casuistique et, d’autre part, atteignent des conclusions différentes sur de nombreuses questions individuelles, ainsi que compte tenu de la grande importance pratique et des conséquences financières potentielles de grande envergure pour les assurés et les assureurs, le tribunal a chargé un groupe d'experts de préparer un rapport fondamental. Celui-ci devait répondre aux questions posées en principe, c'est-à-dire indépendamment des cas individuels, et offrir ainsi au tribunal une base lui permettant de donner aux dispositions légales un contenu fondé sur une compréhension correcte des connaissances médicales spécialisées. sur laquelle se fonde la réglementation. Le rapport fondamental et le rapport explicatif sont reproduits non seulement dans la mesure où ils sont pertinents pour le cas d'espèce, mais également de manière exhaustive, étant donné que l'intérêt des expertises va bien au-delà du cas concret. Il appartient bien entendu à la jurisprudence d'apprécier les opinions exprimées par les experts dans les cas individuels concrets, dans la mesure où elles n'influencent pas l'appréciation de la présente affaire. Dans l'arrêt fondamental énuméré ci-dessous, tous les aspects de l'article 17 a 2 KLV sont clarifiés en détail et soigneusement définis tant d'un point de vue technique par le groupe d'experts que d'un point de vue juridique par les juges composés de cinq. . Arrêt du Tribunal fédéral suisse du 19 septembre 2001 (télécharger, document PDF)

Une estimation des coûts sera soumise au GPK pour évaluation. Il s’agit de l’ablation d’une canine incluse sous anesthésie à la clinique : 1 4000 Diagnostic nouveau patient 1 4250 Première analyse/information pat. 1 4054 Orthopantomographie 1 4207 Extraction dent chirurgicale compliquée 1 4360 Prélèvement d'os / cartilage 1 4361 Façonnage du greffon 4 110 Vis cruciforme Straumann 1,52 112 membrane BIO-GIDE 25×25 1 4980 Assistance par méd./méd.dent.dipl. 2 4291 Traitement de la plaie 1 4054 Orthopantomographie 2 4068 Dépassement temps (anesthésie), mp.1/4h 67 4035 Déplacement journalier, par kilomètre 1 4020 Visite à l'hôpital en attente. durée traitem. 1 4019 Attente à l'hôpital, par 1/4h Évaluation : Dans l’ensemble, l’estimation des coûts n’est pas conventionnelle. Il contient de nombreux éléments imprévisibles qui ne sont généralement pas répertoriés dans un devis. Le commentaire suivant peut être fait sur chaque poste :

La caisse d'assurance maladie est tenue de fournir sur demande au prestataire de services le nom et l'adresse du médecin légiste/dentiste. Selon l'article 42 de la LAMal, cette obligation repose sur le fait que le prestataire de services a le droit, dans des cas justifiés, et est en tout cas tenu, à la demande de la personne assurée, de divulguer les informations médicales uniquement au médecin/dentiste de confiance de l'assureur. conformément à l'art. 57 KVG. Pour s'en assurer, le nom et l'adresse du médecin légiste doivent être divulgués. Si le prestataire transmet des informations médicales au médecin légiste de l'assureur, il n'appartient pas à l'assureur - pour ainsi dire en amont - de décider si les informations médicales parviennent effectivement ou non au médecin légiste.

Wird eine Sachbearbeiterin des vertrauensärztlichen Teams Medizin um Angabe von Name und Adresse des Vertrauensarztes gebeten, gibt sie sofort Auskunft und schickt sogar ein frankiertes Couvert mit Name und Adresse des betreffenden Vertrauensarztes. Die gleiche Frage beim Team Zahnmedizin nach Name und Adresse eines Vertrauenszahnarztes resultiert in einer Verweigerung jeglicher Angaben, trotz Hinweis einer Verpflichtung gemäss Art. 42 KVG. Die kieferchirurgischen Vertrauensärzte werden dabei gleich gehandhabt wie die Vertrauenszahnärzte. Wobei es selbstverständlich nicht um die Praxisadresse oder gar die Privatadresse des Vertrauenszahnarztes geht, sondern insbesondere um dessen Namen und die Adresse des vertrauensärztlichen Dienstes, damit er die Angaben überhaupt erhält und diese nicht in eigener Regie von den Sachbearbeiterinnen des Teams Zahnmedizin beantwortet werden. Übermittelt der Leistungserbringer medizinische Angaben an den Vertrauenszahnarzt des Versicherers, so ist es nicht Aufgabe des Versicherers – quasi vorgelagert – zu entscheiden, ob die medizinischen Angaben tatsächlich zum Vertrauenszahnarzt gelangen oder nicht.

Versicherer schreiben immer wieder vor, ob der Tarmed oder der SSO-Tarif anzuwenden sei. Mit welchem Tarif abzurechnen sei, richte sich im Krankenversicherungsgesetz (KVG) nach den Kriterien der Wirtschaftlichkeit. Mit dilettantischen Rechenbeispielen wird versucht, die Anwendung des jeweils anderen vermeintlich günstigeren Tarifs zu erzwingen.

Avec les arguments cités ci-dessous, les caisses maladie tentent à plusieurs reprises de nous obliger à utiliser le tarif prétendument plus avantageux entre TARMED et SSO : « Les prestations de l'assurance maladie obligatoire OKP doivent correspondre au principe de rentabilité. Indépendamment de la décision PIK 05051-B point 3, selon l'art. 32 de la LAM, les traitements doivent être efficaces, appropriés et économiques. La décision PIK 05051-B point 3 se base sur la LAMal et est considérée comme un complément à la définition de la manutention lors du choix du tarif le plus avantageux. Les principes des décisions LAMal et PIK sont contraignants pour tous les prestataires de services. Nous nous en tiendrons à notre décision et rejetterons toute facture incorrecte que vous avez soumise.

En cas de myoarthropathie de l'articulation temporo-mandibulaire gauche, un formulaire LAMal est rempli avec le droit aux prestations selon l'art. La caisse d'assurance maladie refuse de rembourser les frais de certificat pour les raisons suivantes : «Les soins effectués constituent une prestation obligatoire au titre de l'assurance maladie obligatoire. Toutefois, lors de la facturation de prestations à but médico-thérapeutique au sens de l'article 25 de la loi sur l'assurance maladie (LAMal), qui sont effectuées par le dentiste, l'inscription auprès du cabinet dentaire est effectuée. Un formulaire de dommage n’est pas nécessaire. La facture est envoyée directement à la caisse-maladie avec l'indication du diagnostic documenté ou du code de diagnostic correspondant et peut ensuite être vérifiée selon les critères du WZW (efficacité, opportunité et rentabilité) (voir circulaire 56/2003 de santésuisse, élaborée en commun avec le SSO). Nous nous sentons donc obligés de refuser de prendre en charge les frais du poste 4040. »

Une mutuelle refuse de rembourser au patient le poste 4335 pour l'abord chirurgical d'une OSME après ostéosynthèse d'une ostéotomie. La raison invoquée est l’interdiction de cumul dans le tarif SSO, qui stipule que « les prestations des chapitres « Traitement des fractures » et « Ostéosynthèse » ne peuvent pas être combinées pour chaque site d’ostéosynthèse lié à l’occlusion.

Conformément à l'article 26 de l'UVG (loi allemande sur l'assurance accident), les prestations de soins et le remboursement des frais ne sont pas réduits si l'atteinte à la santé n'est que partiellement due à un accident.

Le droit du dentiste aux honoraires de la personne assurée pour le traitement d'affections préexistantes est expressément réservé, à condition que ceux-ci ne soient pas à la charge de l'assureur, ainsi que pour les prestations fournies par le dentiste à la demande particulière du patient (par ex. soins en dehors du domaine des soins économiques et pratiques, soins particulièrement complexes, coûteux ou cosmétiques). Les éventuels frais liés aux services supplémentaires seront facturés au patient directement par le dentiste ; Le remboursement proportionné de ces frais par la caisse-maladie doit être réglé directement entre la caisse-maladie et le patient. Il n'existe pas de spécifications tarifaires contractuelles pour l'assurance complémentaire privée pour soins dentaires, qui est souvent proposée par les caisses d'assurance maladie, et le tarif patient privé s'applique à la facturation des prestations dentaires au patient.

Les assurances complémentaires du secteur de base/semi-privé/privé de la LCA refusent souvent de payer le supplément pour les patients ayant une assurance complémentaire de la LCA au motif que l'assurance de base de l'AI/UV/MV ou de l'OKP avec le tarif Tarmed ou SSO ou le DRG suisse couvre déjà tous les coûts et qu'aucune prestation supplémentaire n'a été fournie.En outre, l'arrêt du Tribunal fédéral, qui confirme un supplément de frais dans le domaine des contrats d'assurance (VVG), n'est pas applicable aux actes dentaires facturés selon le tarif SSO.

Dans un cas de retrait de matériel d'ostéosynthèse, l'assureur a fait valoir que « en raison des dispositions contractuelles et légales, les soins dentaires, qui sont couverts par l'assurance maladie en tant que prestation obligatoire au titre de l'assurance maladie obligatoire, devraient être facturés selon le SSO. tarif. Selon le tarif, le numéro tarifaire 4335 se limite au traitement des fractures. Il ressort clairement du tarif que les prestations des chapitres « Traitement des fractures » et « Ostéosynthèse » ne peuvent pas être combinées. Les questions relatives au remboursement des frais d'une prestation demandée restent - comme auparavant et définitivement - réglées par la loi et exclusivement de la compétence du médecin-conseil et de la caisse d'assurance maladie. Ils sont conscients que le tarif du SSO est obsolète et ne répond plus aux exigences actuelles, mais il est toujours valable et contraignant pour les membres du SSO.